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【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）21-0136-01【关键词】消化性溃疡穿孔消化系统外科手术急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而且严重的并发症。溃疡穿孔的发病率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化，是临床最常见的急腹症之一。多为突发性，严重者危及生命，需紧急处理，胃十二指肠急性穿孔以手术治疗为宜，根据溃疡的不同采取相应的手术方法，取得了较好的疗效。1临床资料1.1一般资料本组52例胃十二指肠溃疡急性穿孔，其中男性35例，女性17例，年龄22～72岁。有溃疡病史，近期有溃疡活动症状39例。1.2临床表现突发上腹刀割样剧烈疼痛，迅速波及全腹，可有肩、肩胛部放射性疼痛，）有恶心、呕吐等上消化道症状。急性痛苦面容，不敢翻身活动及深呼吸，压痛、反跳痛、肌紧张，典型者为板状腹。腹式呼吸受限，胃泡鼓音区缩小或消失，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。1.3检查站立位腹部透视或平片约80％病人可见单侧或双侧膈下镰刀状游离气体影，腹部B超可发现腹腔积液，腹腔穿刺可宽黄色浑浊液体，无臭味。白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高。血淀粉酶可轻度升高。1.4治疗方法采用全身麻醉，出血性溃疡采用较大范围的胃切除术，高位胃溃疡或出血性病变在胃体上部且多发时行胃次全切除术或胃全切除术，急性胃溃疡单发时可考虑缝合止血或楔形切除术。2结果术后并发上消化道出血2例，切口感染4例，经过积极治疗，均治愈出院，无出血、幽门梗阻、再次穿孔出现。3讨论胃十二指肠溃疡急性穿孔的发病率较高，症状多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹部，由于膈肌受消化液刺激，可以产生肩部牵涉痛，有时消化液流至右下腹，导致右下腹明显腹痛伴肌紧张、压痛和反跳痛，容易误诊为急性阑尾炎。体格检查示全腹肌紧张呈板状腹，压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。多数患者腹部透视时可见膈下游离气体。3.1治疗原则当穿孔症状轻、空腹穿孔，判断穿孔较小，腹膜炎体征较轻，膈下游离气体少时，可先行内科治疗，方法为禁食，持续胃肠减压，高坡卧位，静脉营养支持，抗生素广谱+抗厌氧菌治疗。如症状重，腹痛剧烈，饱腹穿孔，腹膜炎体征重，考虑穿孔大或，和腹腔污染严重，或非手术治疗12小时症状和体征无缓解，甚至加重，则应手术治疗。3.2单纯穿孔缝合术急性穿孔12小时以上、腹腔污染严重、全身情况极差、不能耐受较大手术者。术前准备，留置胃管，吸净胃内容物；给予抗生素；输液输血；适当给予止痛、镇静剂。一般采用全身麻醉。穿孔部位的寻找：穿孔部位的组织充血、水肿特别明显，纤维蛋白渗出物沉着较多。注意有时穿孔处可被肝脏、胆囊黏着遮盖。前壁找不到穿孔时应进入小网膜腔探查胃后壁。胃壁的小穿孔其四周坚硬的范围不大者可用不吸收线做间断的浆肌层缝合，以其周围的正常浆肌层对拢后覆盖穿孔，然后再用大网膜覆盖并与胃壁缝合固定。若为十二指肠溃疡穿孔，可用不吸收线经穿孔边缘做间断缝合。缝合口的方向应与十二指肠纵轴垂直。结扎缝线时不可用力过大，将穿孔的两侧边缘密切对合即可，以防勒断周围有水肿及炎症的组织。缝合后用大网膜覆盖于其表面，再用不吸收线缝合于肠壁表面使之固定。若穿孔较大，炎症水肿较重，不宜行直接缝合，或估计缝合后会引起狭窄及通过障碍者，可用大网膜直接堵塞穿孔处，再用不吸收线将大网膜与穿孔四周的肠壁固定缝合。缝合毕用生理盐水冲洗腹腔。尤其注意膈下间隙、盆腔及肠襻间是否有食物残渣或渗出物存留，必须清除并冲洗干净。穿孔在12h内腹腔感染不严重者一般不需置放腹腔引流。单纯穿孔修补术操作较简单，在一般的条件及病人作用于身情况较差不能耐受较大手术的情况下均可应用，也可以在行穿孔修补术时加做高选择性迷切术，因而穿孔修补术仍有其实用价值。3.3确定性手术指不但治疗穿孔所致的病变，同时也治愈溃疡的手术方式。适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征（如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等）者。治愈溃疡同时，尽可能切除溃疡病灶，防止溃疡复发，术后并发症少，能够提高病人的生活质量和使劳动力得到保存，防止癌肿遗漏，所选手术尽量符合生理，同时手术本身应安全，简便易行。只有随着基础、临床及各种实验研究的不断发现才能使胃溃疡手术日趋完善与成熟。目前治疗胃溃疡的各种手术概括起来可分为三大类：各种胃大部切除；各种迷走神经切断术；在前两类基础之上的随着腔镜外科的发展而兴起的各种腹腔镜手术如腹腔镜下胃大部切除术、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等。参考文献[1]石美鑫.实用外科学，北京：人民卫生出版社，2003.[2]严律南，姚榛祥.现代普通外科手术学，北京：北京医科大学、中协和医科大学联合出版社，1996.
