胃十二指肠溃疡急性穿孔55例告摘要目的：讨论胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗方法。方法：回顾性分析55例胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗情况。其中手术治疗53例，保守治疗2例。手术方法为单纯溃疡穿孔修补和一期胃大部分切除。结果：50例，手术死亡3例，死亡率为5.7％。结论：单纯溃疡修补术适用于溃疡病变较轻、腹腔污染较重或病情微重者。条件许可时，均宜施行一期胃大部切除。关键词溃疡穿孔非手术治疗手术治疗并发症胃十二指肠溃疡急性穿孔是临床常见急腹症之一，本文就我院1994年1月～2004年12月间所收治的55例病人诊治情况告如下：1临床资料1.1一般资料本组55例中，男51例，女4例。年龄15～74岁，平均40.2岁。穿孔至就诊时间0.5小时～5天，平均14.3小时；其中8小时以内者27例，约占总数49.0％；8小时～12小时者10例，约占17.7％；超过12小时者18例，约占33.3％。经手术或胃镜证实原发病为胃溃疡者17例，约占30.9％；十二指肠球部溃病者27例，约占67.3％；复合性溃疡1例，约占1.8％。1.2临床表现表1项目例数项目例数有溃疡病病史41肝浊间界缩小44饮食不节49腹部压痛65腹痛55反跳痛49恶心呕吐52板状腹47发热32肠鸣音减弱或消失42休克8腹透25腹部移动性浊音10诊断性腹穿15WBC↑321.3治疗方法及结果本组病例中53例行手术治疗，2例保守治疗；其中3例死亡，均为手术病例，死亡原因2例为中毒性休克，另1例系球溃穿孔修补术后者死於溃疡再出血。手术死亡率为5.7％。其余病例均恢复良好；平均住院时间10.9天；术后并发症有切口感染4例，修补术后溃疡再出生2例。2讨论2.1诊断与鉴别诊断本病临床较为常见，如有溃疡病既往史，急性上腹痛起病，并有满腹压痛及跳痛或板状腹以及气腹征等典型临床表现者，术前多能确诊；而对某些不典型病例，则轻易误诊。本组术前误诊8例，误诊率14.5％，其中误诊为急性阑尾炎5例，胆石症2例，粘连性肠梗阻1例；分析误诊原因可能与下述因素有关：2.1.1中老年病人反应迟钝，且病史阐述不清，多数症状轻，体征不典型，少有板状腹，甚或无明显的腹部压痛反跳痛，本组误诊病例中有3例年龄在50岁以上，所以临床上对患急腹症的中老年病人我们应非凡重视。2.1.2临床上大多数溃疡穿孔病例都有明显的溃疡既往史，但是也有少数病例不然，此类病人若不认真检查，则轻易误诊，本组有14例病人无溃疡病既往史，约占总数15.5％，与文献道相近［1］，在本组误诊病例中有7例属于此类。2.1.3立体X线腹部或平片检查，对本病的诊断有重要意义。此项检查简单易行，结合病史发现膈下有游离气体者即可确诊，文献道约80％的病人可有阳性发现［2］但是结果阴性者还不能完全排除诊断。遗憾的是本组仅27例病人进行了此项检查，而所有误诊病例均未检查。因此我们应吸取教训，对所有急腹症病例，按常规进行此项检查。此外，对某些高度疑诊病人，在检查结果阴性时尚可考虑经鼻胃管注入或口服适量的水溶性造影剂后再行检查，可提高检查阳性率。2.1.4本组8例误诊病人中有5例是误诊为急性阑尾炎，这可能是因为在本病发病早期，胃内容物经穿孔溢出并顺右结肠旁沟下行至右下腹，临床上可出现始时的中上腹痛，继而扩展至右下腹，临床上可出现始时的中上腹痛，继而扩展至右下腹痛，这与典型的急性阑尾炎转移性右下腹痛相近；但是随着病情进展，腹痛将进一步扩展至全腹，并出现满腹压痛反跳痛及板状腹，气腹征；诊断性腹穿阳性，且抽出物多含有胆汁；病情早期外周血象亦无明显变化，这些均可以资料鉴别。2.2治疗2.2.1保守治疗对早期病例，若穿孔较小，且空腹起病，无明显中毒症状，诊断性腹穿；或病程较长，病情趋于稳定者，其穿孔多能自行闭合，此时亦无需急诊手术，可行保守治疗，具体措施包括严格禁饮食，经鼻胃管持续胃肠减压及全身应用有效抗生素等；但是在治疗过程中应严密观察，若病情有进一步加重的趋向时，应立即中转手术。本组保守治疗4例，其中2例中转手术，均痊愈。2.2.2手术治疗2.2.2.1单纯溃疡穿孔修补术，本术式操作简单，手术时间短，对於腹腔污染严重或病情危重者尤为适宜，而且在国外已有经腹腔镜完成此述的道［3］；国内一些大中医院亦已开展此项工作，此时对病人生理功能干扰更小，但在基层限於条件尚难开展。此术的缺点是对原发病无治疗作用，术后溃疡依存，若药物治疗不能者尚须再手术，而且术中不能及时发现溃疡出血和癌变等问题，有可能掩盖病情，贻误诊治。本组47例修补术者，多数恢复良好，但有2例术后近期即并发溃疡出血。此外，尚有5例术后因腹痛等症状不能控制，分别在术后3月～2年间再次行胃大部分切除术，其中1例在术后3月拟行胃大部分切除术时发现为晚期胃癌，后1月死亡，因此这些情况均应引起我们的重视。2.2.2.2急诊胃大部切除术，这可避免修补术的有关不足，但是相对而言，手术范围大，时间长，同时对手术者操作技术要求和病人手术耐受力要求也相应提高。其适应症为［1~3］：患者一般情况良好，穿孔时间在6～8小时以内，最长不宜超过12小时；腹腔污染轻，腹腔积液lt
;1500ml或积脓500ml；胃十二指肠壁无严重的组织水肿；对于胃溃疡穿孔者，由于存在胃癌的潜在危险，故其适应症可适当放宽。本组有5例完成此术，术后均恢复满足。2.2.2.3十二指肠溃疡穿孔者修补穿孔后并行各式迷走神经切断术，包括迷走神经干切断加胃窦成形，高选迷切及有关的各种改良术式。文献道，此类手术操作较胃大部分切除术简单，效果良好，但是术后有较高的溃疡复发率。2.2.2.4由于此类病人多数病情危重，并存有多种生理功能紊乱，因此应重视其围手术期的处理，具体包括：抗生素的应用，酸碱平衡和水电解质紊乱的纠正及术中腹腔清洗引流等。参考文献1.裘法祖，孟承伟.外科学.第二版.北京：人民卫生出版社，1985.4162.吴孟超.腹部外科学.第一版.上海科学技术文献出版社，1992.653.吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.第一版.北京：中国医药科技出版社，1990.426
