外展推移截骨术治疗先天性髋内翻
中华小儿外科杂志1998年第6期第19卷临床研究
作者：王春会 张质彬 戴祥麒 李德达
单位：300211 天津医院小儿骨科
关键词：髋内翻；外翻截骨术；儿童
摘要 目的：分析转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻的远期疗效。方法：用转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻20例（27髋），平均随访14年。结果：所有股骨头骺板早期闭合，大转子上移，大部分髋臼发育不良，股骨头球形适应改变，肢体短缩。结论：手术可以使股骨头骺板处在正常位置上，但不能使股骨头骺板内部异常生长得到控制。股骨头骺板的早期闭合是骺板损伤后修复的结局，它维持头干角的稳定并引发周围形态的畸形。
Long-TermFollow-UpofChildrenwithCongenitalCoxaVaraAfterValgusOsteotomy WangChuenHui,ZhangZhibing,DaiXianqi,etal.DepartmentofPaediatricOrthopedics,TianjinHospital,Tianjin,300211
Abstract Objective:Thepurposeofthisstudyistoevaluatethelong-termresultsofvalgussubtrochantericosteotomyforcongenitalcoxavara.Methods:Valgussubtrochantericosteotomywascarriedouton27congenitalcoxavarahips（twentypatients）.Theaveragedurationoffollow-upwas14years.Results:Earlyclosureintheproximalfemoralepiphysis,shortfemoralneckandgreatertrochanterovergrowthwerefoundinallpatientspost-operatively.Mostofthemwereassociatedwithacetabulardysplasia,lossofsphericalcontouroffemoralheadandshortlimbs.Conclusion:Thevalgusosteotomy,whilecorrectstheanatomicalpositionoffemoralheadandneck,mayaffectthesubsequentbonygrowth.
Keywords Coxavara Valgusosteotomy Child
我院自1972年9月～1987年4月共收治髋内翻45例，其中继发性髋内翻（锁颅骨畸形，双肱骨双髋内翻，纤维异样增殖症，软骨发育不全，外伤，感染）7例，先天性髋内翻38例，随访到20例27髋。报告如下。
在20例27髋中，男17例，女3例，左侧7例，右侧6例，双侧7例。发现症状年龄：1个月～9岁半，平均年龄4岁。手术年龄：2岁9个月～12岁，平均年龄7岁1个月，随访时间10年8个月～24年3个月，平均14年4个月。本组病例全部采用转子间外展推移截骨术。根据术前设计的角度，在转子间楔形截骨后远端向内推，使远端越过骺线托住股骨头，然后以四孔钢板固定，术后人字石膏裤固定6～8周，X线片复查，若骨折愈合，下地负重行走，1年左右取内固定［1］。1例术后下肢短缩3.5cm行下肢延长术。
结果见表1，2。
表1 本组术前和术后髋关节平均活动范围（度）
分类伸屈内收外展内旋外旋术前0137.040.029.021.049.0复查0108.033.043.522.052.0表2 本组术前和术后髋关节X线片检查结果
分类术前复查健患健患HS角（度）130.097.9132.0136.0HE角（度）25.062.2消失消失颈长度*（mm）27.324.034.233.2髋臼深度**（mm）13.410.317.713.5髋臼指数（度）17.419.318.320.8股骨头骺板开9髋闭闭闭*颈长度：股骨头内缘至大转子外缘距离。**髋臼深度：髋臼外缘至泪点连线与髋臼顶点垂直距离。
按照史颍奇等［2］临床和X线评定标准，临床评定结果：优良率55%，其中优1例（5%），良10例（50%），中9例（45%）。X线片评定结果：优良率20%，其中良4例（20%），中16例（80%）。一、手术对股骨头骺板生长的影响
在幼儿，股骨近端最早是由单一骺板形成而后很快分成颈和转子。因内侧生长非常快，产生长颈，出现髋外翻，当股骨近端有发育缺陷时产生髋内翻。先天性髋内翻X线片显示股骨头骺板随生长呈进行性形态改变。一些学者［3］实验证实，在股骨头骺下端包含的组织与髂骨骺板相似。其内软骨细胞柱状排裂紊乱，骨与软骨细胞相互渗入，邻近软骨有纤维组织增生和骨痂形成。这种疲劳状态表明存在对股骨头骺板有危害的剪应力和弯应力［4］。在股骨头骺板生长区域交替危害力量的作用造成股骨近端生长异常：髋内翻，股骨颈后倾，短缩和不规则的股骨头。我科采用转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻，目的使HE角［通过两侧Y型软骨的水平线（hilgenturner's线）与通过干骺端的线（epipbyseaum's线）所夹的角］和HS角［股骨头骺中心线（head）与股骨干纵轴（shaft）所夹的角］恢复正常。术后HE角小于30°，HS角大于130°，髋内翻畸形可得到满意的矫正［5］。本组中2例术后HE角大于40°，HS角130°，畸形复发，因此笔者认为以矫正HE角为主，HS角为辅。手术治疗可以创造股骨头骺板正常的生长环境，避免对股骨头骺板承受有害的剪应力和弯应力的继续损害。
二、股骨头近端骺板闭合与手术的关系
本组病例，患侧股骨头骺板闭合年龄为8～12岁，平均11岁。肢体短缩在2～8岁为1.3cm，9～10岁2.0cm，10岁以上3.0cm。大转子过度生长占90%，股骨颈继续短缩占87%，髋臼变浅呈椭圆形占75%。髋臼的这些变化在6岁以前少见，在11岁以后常见，随年龄这些变化逐渐加重。尽管许多学者截骨术的术式不同，内固定器材不同，对手术评定方法不同，但远期复查结果基本一致［3，5］。孙丹舟等［6］认为，内固定器材穿透骺板造成股骨头骺板早期闭合，笔者同意Serafin［3］观点：手术对股骨头骺板的刺激最小，不会因手术造成骺板早闭。当手术后股骨头骺板处于正常的生长位置，阻止形成假关节的剪应力和弯应力，股骨头骺板类似其他部位骺板损伤的修复过程（如：股骨远端骨桥切除脂肪填塞术后。），尽管骺板修复的机理不清楚而骺板早期闭合成为必然趋势，骺板的早期闭合标志HS角的稳定。在复查病例中，2髋骺板早期闭合，HS角110°，未见髋内翻畸形继续发展。
转子间外展推移截骨术只能改变HE角和HS角，即负重力线，使股骨头骺板得到有益的力学环境，减少内侧骺板的压力及整个骺板的剪力，但不能改变骺板本身的发育障碍。所以绝大多数患儿术后远期疗效不满意，原截骨角度形态丧失。当患侧股骨头骺板闭合后，短颈，大转子过度生长，髋臼变浅，头臼适应程度减小都是股骨近端骺板生长不平衡的表现。
针对患儿远期的继发症状，已有学者在截骨术的基础上加上辅助手术治疗，加以预防，但仍是今后需要探索解决的问题。
1 郭巨灵，主编.临床骨科学骨病（4）.第1版.北京：人民卫生出版社，1989.196-199.
2 史颍奇，范源，王承武.先天性髋内翻25例手术结果分析.中华小儿外科杂志，1988，9：96-98.
3 SerafinJ,SzulcW.Coxavarainfantum,hipgrowthdisturhances,etiopathgensisandlong-termresultsoftreatment.ClinOrthop,1991,272:103-113.
4 贾和庚.先天性髋内翻（附25例疗效分析）.中华骨科杂志，1987，4：281-284.
5 ShekarS.Long-termresultsofvalgusosteotomyforcongenitalcoxavara.ClinOrthop,1993,294:204-210.
6 孙丹舟，唐成林，赵宝林，等.小儿先天性髋内翻Borden截骨术后12年以上随访.中华小儿外科杂志，1996，17：98-99.
（收稿：1998-02-23 修回：1998-09-14）
