眶骨为成对骨性结构，由额骨、上颌骨、颧骨、蝶骨、筛骨、泪骨和腭骨构成，构成成分和解剖形态均较面部其它骨骼复杂。复杂性眶骨骨折除造成严重眶壁骨折外，还同时伴有眶周骨移位塌陷，导致眶骨环破裂，常见于眶颧骨折（Orbito-ZygomaticFracture）和额眶骨折（Fronto-OrbitalFracture），所致后期眼球内陷一直被认为是该区域创伤后畸形治疗的重点和难点。自1996年7月-2000年10月，采用颅颌面外科技术共治疗此类畸形患者58例，效果较好，报道如下。
1.材料及方法
1.1一般临床资料
自1996年7月-2001年6月，共治疗严重眶骨骨折眼球内陷畸形患者58例，其中眶颧骨折42例，额眶骨折12例，额眶颧骨折4例。男36例，女22例。最小年龄13岁，最大年龄58岁。平均年龄28岁。创伤后至手术时时间1月-32月，平均12月。致伤原因:车祸56例，暴力袭击2例。畸形部位左侧38例，右侧20例。
1.2术前检查及诊断
术前常规头颅15°位和眶骨断层X线检查,前者有助于了解构成眶缘骨骼的骨折移位情况以及有无眶内容物疝入上颌窦，后者可初步确定各眶壁的骨折情况。为准确诊断各眶壁的骨折情况，进一步做眶骨轴面及冠面CT检查，可确定创伤眶骨所有主要畸形，包括眶壁的骨折以及眶内软组织移位于邻近解剖间隙的情况（图1、2）。三维CT可准确直观显示眶骨的骨折移位情况，为骨折块的复位及眶骨的修复重建提供有利参考。
所有手术均在全麻下进行。手术目的在于将移位的骨折块重新截骨复位并做可靠的内固定、将移位于骨折线或邻近腔窦的眶内软组织还纳于眶内、同时精细的修复各眶壁缺损以达到有效矫正眼球内陷。
2.1眶颧骨折眼球内陷的矫治
2.1.1手术入路及眶壁探查
根据拟显露部位及手术的需要，分别采用头皮冠状切口，下睑睫毛缘下切口、口内龈颊沟切口入路，或上述切口不同的联合入路。邻近有瘢痕切口可利用时，也可经瘢痕切口进入，充分显露各个骨折部位。
探查眶壁时，沿眶壁剥离的范围及深度要足够，将嵌钝于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位，同时注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶内脂肪溢出。
2.2.2截骨复位
对于明显骨折移位骨断端间有软组织嵌钝者，或伤后时间较短，断端间未发生完全骨性愈合者，可用骨凿沿原骨折线处凿断，将骨折块游离复位。对于已发生骨性愈合者，根据设计的截骨线，用来复锯、摇摆锯及骨凿截骨，将整个骨折块完全游离。复位固定前，将骨折块暂时向外下牵拉，进一步控查眶骨，将嵌钝于眶外侧壁骨折线内及眶底上颌窦内的软组织小心分离松解，使其能够完全还纳于眶内，并沿截骨线后方的眶壁向后在眶骨膜下继续剥离一段深度，充分显露眶骨各壁的骨折缺损，以便于颧骨复位固定后眶壁准确的植骨修复。
2.1.3复位固定
由于颧骨特定的立体结构以及骨折后可发生不同方向、不同程度的移位，可依照①额骨颧突、②眶下缘内侧份断端、③颧上颌支柱、④颧弓做为复位的参考点将截骨离断后的骨折块准确复位并用小钛板做可靠的内固定[2]，重建眶骨的骨性框架。
2.1.4植骨及眶壁的修复
可采用自体骨或人工骨片置入修复眶壁缺损。为适应眶骨的解剖形态，植入骨应做相应的塑形修整，多数情况下需将两块或两块以上的骨片重叠修整后植入眶内，如此方能将已充分游离松解的内陷的眼球向前托出。植骨时随时注意眼位的调整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，为防止术后因消肿等因素造成的内陷畸形矫正不足，术中一般需矫枉过正1~2mm。植骨时还需注意注意眶内压不可过高，有时眼球因术中探查搔动，可出现暂时性患侧瞳孔扩大，多于术后自行恢复，不会影响视力。术毕用4/0可吸收线于眶下缘前方仔细缝合切开的眶骨膜，如此可防止植入骨片的突出。我们早期的病例主要采用自体颅骨外板植入修复，现多采用MEDPOR（POREXSURGICALINC，USA）薄片，后者易于裁剪塑形，可多片重叠置入，无需特殊内固定，较前者应用更为方便。
2.2额眶骨折眼球内陷的矫治
额眶骨折为复杂性眶骨骨折另一常见类型。表现为额骨、眶上缘和眶顶的骨折凹陷。在我们经治的病例中，多数在早期抢救时已将粉碎的骨折片清除，造成额眶区骨质缺损，眼眶与颅前凹相通，眼球内陷上移，并可有眼球搏动。
手术采用头皮冠状切口，根据有无骨质缺损,采用不同的手术方法。额眶骨缺损者，首先充分剥离显露额眶骨缺损,小心分离眶内容物与硬脑膜的粘连,显露额骨缺损的两侧断端及残留眶顶骨壁，用自体颅骨外板重建眶上缘及眶顶支架,分隔颅眶粘连,在此基础上进一步修复额骨缺损和眶壁缺损,矫正眼球内陷。无骨质缺损的额眶部凹陷性骨折,需采用颅内外联合入路，于眶上缘1cm处开一半圆形的额骨瓣，注意勿损伤上矢状窦，在硬脑膜外用脑压板，轻轻将大脑额叶向后方牵拉，以暴露颅前窝及眶顶部，充分暴露骨折部位，将凹陷的额眶部骨折块进行截骨复位和小夹板坚强内固定，重建额骨外形和完整的眶上缘，然后进一步修复眶顶及其它眶壁缺损。
术后20%甘露醇250ml、地塞米松10mg，1次/日，静脉滴注3日，以减轻眶内容物水肿，降低眶内压。
58例患者无一例感染及植入物排出，4例术后出现轻微下睑外翻，3月后复查见已恢复。6例术后出现球结膜水肿，系因眶内占位性修复、眶内压暂时性增高所致，采用眼药水及眼膏点眼保护，均自行消退。8例Ⅱ型骨折眼球内陷患者术后出现内陷畸形矫正不足，在一期手术的基础上，再次于眶内充填植骨。所有患者眼球内陷畸形均明显矫正。
4.1当眼球向后移位超过5mm时即可出现明显的眼球内陷，严重影响容貌，长期以来一直被认为是难治或无法矫治的畸形。颅颌面外科技术的问世不仅使这类畸形的矫治成为可能，而且可取得相当好的手术效果而不致损伤视力。创伤后眼球内陷的发病机理有很多学说[3]:包括（1）眶内脂肪疝入上颌窦，（2）由于骨折移位导致眶骨骨性容积增大，（3）脂肪萎缩或坏死，（4）球后组织的瘢痕牵拉致眼球向后移位，以及（5）眼外肌的嵌钝或纤维化。近年来，通过进一步的深入研究，特别是高清晰度CT的引入，使得对眶骨及内容物的测量成为可能，进一步明确了创伤后眼球内陷的发病机致。目前比较一致的观点是:创伤后眼球内陷的主要原因是眶内容物与眶骨骨性容积失衡的结果。正常情况下，眶骨特定的三维立体形态及大小对整个眶内容物的形态位置起着限定约束的作用，维持着眼球正常的前突位置。当发生眶骨骨折时，不仅导致了骨性容积的增大，同时改变了其内容物正常的形态，肌锥内脂肪及球后软组织移位于正常的解剖界定之外，眶内组织由近似于锥体的形态变为接近球形，导致眼球的内陷后移[4、5、6]。基于上述原理，在眼球内陷的矫治时，准确的修复眶壁缺损，缩小扩大的眶腔，特别是重建眼眶特殊的解剖形态，将“脱离常轨”的眶内容物回收并将其重新置于眶骨正常的解剖界定范围内是手术的关键所在。
4.2探查眶壁时，沿眶壁剥离的深度要足够，以充分显露所有眶壁的骨折缺损情况。担心损伤眶内软组织及视力而仅做作较浅的剥离是术后眼球内陷不能矫正的主要原因。手术时距创伤后的时间越短，因眶内软组织与骨折部位尚未发生严重的瘢痕粘连，眶壁探察及软组织复位比较容易，手术效果越好，因此强调早期诊断，早期手术。在剥离时，要充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连，将嵌钝于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位，同时注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶内脂肪溢出。在矫正严重眼球内陷时，通常需要做环绕眶骨360°的眶骨膜剥离，以使眼球能够充分前移[7]。
3.3对伴有严重骨折移位的复杂性眶骨骨折，必须先将分离移位的骨折块重新截骨，力求解剖复位并进行可靠的内固定，重建眶缘的完整性，使复杂性眶骨骨折首先转为类似“爆裂性骨折”，在此基础上再通过眶内深部植骨，准确修复诸眶壁缺损，重建眶骨正常的解剖形态和眶容积，方可使眼球内陷畸形得到有效矫正或明显改善[8]。复杂性眶骨骨折常伴有多个眶壁的骨折，应同时予以修复。
4.同时伴有眶颧骨折和额眶骨折者，眶顶的修复重建尤为重要，否则仅做眶下部修复，眼球由于眶顶部嵌钝粘连以及缺少眶顶的支撑而向上移位，加重双侧不对称畸形。
1.PearlRM.Treatmentofenophthalmos.ClinPlastSurg,1992，19:99-111.
2.张智勇，归来，滕利，等。眶颧骨折继发畸形的分类及外科治疗，华西口腔医学杂志，2000,18:（增刊）151-153.
3LongakerMT,KawamotoHK.Enophthalmosrevisited.ClinPlastSurg,1997,24:531-537.
4.MansonPN,CliffordCM,SuCT,etal.Mechanismofglobalsupportandposttraumaticenophthalmos:Ⅰ.Theanatomyoftheligamentslinganditsrelationtointramuscularconeorbitalfat.PlastReconstrSurg,1986,77:193-202.
5.MansonPN,GrivasA,RosenbaumA,etal.Studiesonenophthalmos:Ⅱ.Themeasurementoforbitalinjuriesandtheirtreatmentbyquantitativecomputedtomography.PlastReconstrSurg,1986,77:203-214.
6.BiteU,JacksonIT,ForbesGS,etal.OrbitalvolumemeasurementinenophthalmosusingThree-dimensionalCTimaging.PlastReconstrSurg,1985,75:502-507.
7.KawamotoHK.Lateposttraumaticenophthalmos:Acorrectabledeformity?PlastReconstrSurg,1982,69:423-430.
8.张智勇，归来，滕利等。眶骨骨折继发眼球内陷的外科治疗。第六届全国整形外科学术会议论文汇编，济南，2001，P40。
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