关键词：胰岛素瘤；诊断；治疗
摘要目的总结胰岛素瘤的临床特点和诊治经验，讨论其诊治方法。方法回顾性分析了我院1989～1998年收治的15例胰岛素瘤的临床表现和辅助检查等特点，并结合文献讨论胰岛素瘤诊治的有关问题。结果15例患者均手术切除肿瘤，14例痊愈，1例术后6个月死于肝衰。结论胰岛素瘤宜早诊断早治疗，可手术切除而。
中图分类号R736.704；R605文献标识码A
文章编号1007-942406-0364-03
THEDIAGNOSISANDTREATMENTOFINSULINOMA
QUANYi，YANL%26uuml;-nanAbstratObjetiveTodisussthediagnosisandtreatmentofinsulinoma，linialharateristisandsummarizeourexperienes.MethodsThelinial，operativeandpathologifindingsfrom15asesofinsulinomaofinourhospitalfrom1989to1998wereretrospetivelystudied.ResultsAll15patientsreievedsurgialtreatment.Fourteenpatientswereuredandthe15thpatientdiedfromhepatifailuresixmonthslater.ConlusionInsulinomashouldbediagnosedandtreatedasearlyaspossible.Itanbeuredbyresetionofthetumor.
KeywordsInsulinomaDiagnosisTr胰岛素瘤是一种少见的胰岛β细胞的肿瘤，本院1989～1998年共收治15例，现总结告如下。
1.1一般资料
本组15例胰岛素瘤中男6例，女9例，年龄25～57岁，平均44岁。病程0.2～7年，平均2.1年。良性14例，恶性1例。临床表现均有Whipple三联征，出现癫痫症状者2例，记忆力明显下降2例，智力下降1例，肥胖4例。
1.2实验室检查
空腹时有5例血糖为2.54±0.7mmol/L，发作时血糖15例均低于2.78mmol/L；空腹时3例血浆胰岛素为30.7±10.6mU/L，发作时15例均高于正常，为55±15.9mU/L。15例血浆胰岛素与血糖比值均大于0.5。口服葡萄糖赖量实验均为低平曲线。3例行胰岛素释放试验均阳性，3例C肽测定为0.97±0.34nmol/L。
1.3影像学检查
本组15例术前均行B超检查，仅1例发现胰尾3m直径肿瘤，14例为阴性。CT检查15例，1例发现体尾交界处2m直径肿瘤，1例发现尾部3m直径肿瘤，2例发现胰头部2m直径肿瘤，11例为阴性。12例行选择性腹腔动脉造影，9例阳性发现，其中胰头1.0m和1.5m直径肿瘤各1例，胰尾1.0～2.5m直径肿瘤4例，胰体1.2m和1.8m直径肿瘤各1例，胰头、尾各1个2m和1m直径肿瘤1例。术中B超检查7例，6例阳性，肿瘤最小直径为1m，其中1例结合术中用手扪诊发现钩突有一1.0m直径的隐匿性肿瘤。据症状体征及实验室检查，15例患者术前均确诊为胰岛素瘤。通过影像学检查，14例患者获得肿瘤定位诊断。
1.4手术方法和手术所见
15例均手术治疗，肿瘤分布为胰头4例，胰体5例，胰尾5例，1例为胰头、胰尾各1个肿瘤。肿瘤直径0.8～3.0m，圆形或卵圆形，边界清，较正常组织稍硬，切面稍黄或暗红。1例胰尾多发肿瘤者行胰体尾切除，13例肿瘤定位明确的患者行肿瘤切除。1例术前术中均未发现确切肿瘤者，则从胰尾开始每5mm的渐进切除，直至体尾交界处见0.8m直径肿瘤，切除后病理证实为胰岛素瘤。1例术中见胰尾有一3.0m直径、切面呈灰白色肿瘤，肝有多个散在的黄豆大小灰白硬结，肝十二指肠韧带及脾门淋巴结肿大，术中冰冻切片病理告为恶性胰岛素瘤，行胰体尾切除、脾切除、肝固有动脉结扎及门静脉置泵术，术后病理告为恶性胰岛素瘤。
1.5治疗结果
>15例患者术后血糖均恢复正常，未再出现低血糖症状，2例记忆力明显下降者恢复不明显，1例智力下降未恢复，1例恶性胰岛素瘤术后半年死于肝衰。
胰岛素瘤系胰岛β细胞肿瘤，占胰岛肿瘤的75%，包括腺瘤、癌，少数为增生，为一少见肿瘤。表现为胰岛素高分泌致低血糖而引起一系列症状。发病多在20～50岁，85%～90%为单发，肿瘤直径多为1.0～2.5m〔1〕。肿瘤分布于胰头、体、尾的比例大致各1/3，约0.5%～1.0%异位分布于胃、小肠及系膜、大网膜等。约84%为良性，16%为恶性。近年熟悉到约10%为散在的胰岛微腺瘤，另约4%属于Ⅰ型多发内分泌腺瘤〔2〕。
2.1.1定性诊断典型临床表现为Whipple三联征，即：①自发的周期性发作的低血糖症状；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③发作时给予口服或静脉葡萄糖可缓解症状。本组15例都有此三联征。由于反复发作，长期大脑缺糖损伤可致记忆力下降；甚至智力下降。患者为防低血糖发作而多进食，可致肥胖。属MEN-I者有相应内分泌表现。由于肿瘤分泌胰岛素，血糖下降速度、程度、持续时间以及个体对低血糖的耐受不同，临床表现各异，且低血糖易与肝源性低血糖、自发性功能性低血糖等混淆，低血糖致癫痫样症状、精神症状、脑损害症状可与癔病、癫痫、精神病等混淆。所以，对有这些临床表现者要慎重，需考虑到胰岛素瘤的可能性，以免误诊。
对可疑患者可行禁食激发试验，一般12小时可激发症状。每6小时测量血糖、血浆胰岛素和IRI/血糖比值。由于肿瘤高分泌胰岛素，空腹时血糖一般正常或偏低，本组5例低于正常。发作时血糖往往低于2.78mmol/L，本组15例均低于此值。IRI空腹时正常或稍高，本组3例增高；发作时明显增高，本组15例都明显高于正常。IRI/血糖比值，更能说明胰岛素高分泌与低血糖关系，更有诊断价值。正常小于0.3，胰岛素瘤患者一般大于0.4〔1〕。本组15例均大于0.5。
根据典型的Whipple三联征和血糖、IRI测定及二者比例，一般能对胰岛素瘤作出定性诊断。对可疑病例可行OGTT、胰岛素释放试验、C肽、前胰岛素等检测，有助于诊断。
2.1.2定位诊断术前定位诊断中，由于胰岛素瘤一般较小，质地与正常胰组织相近，加之四周脏器影响，B超诊断效果差，文献道诊断率0%～61.9%不等〔3，4〕。本组1/15阳性，且肿瘤较大。CT也只能发现较大肿瘤。文献告诊断率为21.4%～73.3%不等〔4〕，本组4/15阳性发现，效果不理想。MRI诊断率与CT相似〔2〕。选择性腹腔动脉造影，胰岛素瘤血供丰富，显示造影剂浓聚，直径大于0.5m肿瘤即可显示。Stefanini等〔5〕总结，平均65.9%可发现肿瘤，也有告达95.8%〔6〕，而且还可发现多发肿瘤，进行放大立体化减影效果更佳。本组9/12发现肿瘤，1例发现2个肿瘤，最小为1m。对以上检查为阴性的隐匿性肿瘤，经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素对定位诊断有帮助。PTPC是1975年由Ingemansern首先引入，插管至门静脉、脾静脉，每隔5mm采一次静脉血标本测IRI，肿瘤处有非凡高的峰值〔1〕，可以较准确地定位肿瘤位于胰腺某段，且可发现多发灶和胰岛增生。有道95.2%可发现肿瘤〔7〕，也有道达100%〔8〕。但此项检查技术要求高，且有一定并发症。
到目前为止，术中充分显露胰腺，通过直视和触摸，仔细探查胰腺和腹腔仍是术中最好的定位方法，且可发现多发病灶、异位肿瘤，了解肿瘤转移情况。文献告75%～95%能发现肿瘤〔5，9〕。本组14例术中扪及肿瘤，其中1例扪诊结合术中B超检查发现一个隐匿肿瘤，1例发现肿瘤已广泛转移。术中B超为较好的术中定位方法，本组6/7为阳性，最小为1m。术中B超与术中扪诊相互补充，可发现术中未扪及的肿瘤，同时还可了解肿瘤与胰管及其它重要结构的关系，从而便于术式的选择，减少并发症。
2.2外科治疗
胰岛素瘤宜早诊断、早治疗，因长期反复低血糖发作可致中枢神经永久性损害，病程越长，反复发作，越易出现。本组3例中枢神经损害者病程都超过3年，切除肿瘤后恢复不明显。一般肿瘤边界较清，可行单纯肿瘤剜除。为避免肿瘤切除不尽，可行胰腺楔形切除或包括部分正常组织的肿瘤切除。较集中的多发肿瘤也可行胰部分切除。恶性者应按胰腺恶性肿瘤处理。术前、术中准确定位，术中彻底的探查，了解肿瘤与四周重要结构的关系，术中血糖、IRI等监测，对彻底切除肿瘤，减少胰管损伤、胰瘘等手术并发症十分重要。术中B超对寻找隐匿肿瘤，了解肿瘤与胰管、胆总管等重要结构的关系，指导手术方式，减少并发症有重要价值。本组12例行单纯肿瘤剜除，3例行胰体尾切除而，无并发症发生，长期随访无复发。对隐匿的、术前检查、术中广泛探查均找不到肿瘤者，有人主张行Whipple手术，但由于此手术并发症高，对其并发症的处理比处理低血糖更困难，且存在异位肿瘤，故笔者认为不妥。也有人主张保守治疗1～2年，用二氮嗪等控制症状〔10〕，待其长大准确定位后手术。但由于肿瘤生长不规则性，保守治疗期间不一定长大到可以明确定位，而二氮嗪等并非对每个患者都有效，尤其长期用药，症状控制成问题，再次手术的并发症发生比例增高，假如肿瘤为恶性，后果更严重。本组1例恶性肿瘤发现时已广泛转移，预后很差。本组1例术前检查、术中广泛探查未找到肿瘤，也未发现异位肿瘤而采用渐进式胰尾、体切除方法，同时术中监测血糖、IRI，并对可疑组织行冰冻切片检查，最终发现胰体尾交界处一0.8m大肿瘤，予以切除而痊愈。由于有约1/3的肿瘤位于胰头，另有少数肿瘤异位，加上术前、术中定位方法的改进，该方法现已很少采用。
简介权毅，男，四川省宜宾市人，博士研究生，普外专业，主要研究方向为肝脏。
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