自然流产预防

诊断

1.病史

确定有无停经史和反复发生的流产史。

2.临床表现

详细观察阴道出血和腹痛的情况，阴道分泌物的性状等，查体：有无贫血 貌，血压，脉搏情况，妇科检查宫口开或未开，宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。

3.辅助检查

B超检查可根据宫内有无妊娠囊，有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，也可确定不全流产及稽留流产，β-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。

鉴别诊断

1.输卵管妊娠

(1)停经时间：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6～8周停经史，20%～30%患者无明显停经史，可能将不规则阴道流血误认为是末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经，而流产的停经时间可以较长。

(2)阴道流血量及颜色：输卵管妊娠多有阴道点滴流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，淋漓不尽，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血一般在病灶除去后方能停止，而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多，开始时为鲜红，若出血时间长则变为暗红色或褐色。

(3)腹痛 ：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生流产或破裂时，患者突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐，重症者可发生晕厥 ，休克 ，可伴有频繁便意及肛门坠胀不适，而流产的腹痛为阵发性，下腹正中为著，由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛，程度不等。

(4)妇科检查 ：输卵管妊娠时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显，此为输卵管妊娠的主要特征之一，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及边界不清包块，触痛明显。

(5)辅助检查：①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血，可协助诊断输卵管妊娠；

②尿妊娠试验 阳性，但患者体内HCG水平明显低于宫内妊娠；

③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚，宫旁出现低回声区，并见胚芽及原始心管搏动，可以诊确为输卵管妊娠；

④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。

2.葡萄胎

(1)停经时间：多数患者有2～4个月停经史，平均为12周。

(2)阴道流血：葡萄胎表现为不规则阴道流血，常为暗红色，量多少不定，时断时续，其间可有反复大量流血，多数患者呈贫血 外貌，仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物，有助于确诊。

(3)腹痛：当葡萄胎增长迅速，宫腔内积血使子宫急速增大时，可引起下腹阵发性胀痛，一般能够忍受，葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。

(4)妇科检查：子宫明显大于停经月份，质地极软，子宫如妊娠5个月大时触不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动者，应怀疑为葡萄胎。

(5)辅助检查：

①绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：正常妊娠时，受精卵着床后第6天滋养细胞开始分泌HCG，随妊娠进展，血清HCG值逐渐升高，至妊娠8～10周达高峰，以后血清HCG值逐渐下降，但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清HCG值通常高于相应孕周的正常妊娠值，且在停经12周以后HCG仍持续升高，利用这种差别可作为辅助诊断。

②B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，表现为子宫明显大于停经月份，无妊娠囊，也无胎心搏动征，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时，表现为大小不等回声区呈“蜂窝状”，子宫壁菲薄，但回声连续，无局灶性透声区，有时测出两侧或一侧卵巢黄素囊肿，呈多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔，彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。

③超声多普勒检查：葡萄胎时听不到胎心，仅能听到子宫血流杂音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周时可听到胎心。

3.功能失调性子宫出血：也可以发生在生育年龄妇女。

(1)停经时间：因月经周期紊乱，有时误认为停经。

(2)阴道流血：常见症状是不规则阴道流血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，流血量时多时少，甚至大量流血，持续2～3周或更长时间，不易自止。

(3)腹痛：功能失调性子宫出血时多无腹痛，而流产时常有下腹痛。

(4)妇科检查：内外生殖器官均无器质性病变。

(5)辅助检查：妊娠试验阴性；诊断性刮宫，送病理检查，未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变，可以排除流产。

4.子宫肌瘤

(1)停经时间：患者无明显停经史。

(2)阴道流血：子宫肌瘤典型表现有月经过多 ，月经周期缩短，经期延长及不孕；黏膜下肌瘤伴感染坏死时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。

(3)腹痛：通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热，黏膜下肌瘤继发感染可致下腹痛，常见症状有下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。

(4)妇科检查：肌壁间肌瘤子宫增大，质地较硬，表面有不规则肌瘤结节；浆膜下肌瘤可触及质硬，球状块物与子宫有细蒂相连，活动好；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫颈扩张，肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时，呈红色，实质，表面光滑球状物，伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成，并有脓性排液，若肌瘤发生囊性变，质地变软，容易误诊为妊娠子宫。

(5)辅助检查：妊娠试验阴性；B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声，并能判定肌瘤有无变性。

5.妊娠合并宫颈糜烂 或息肉出血：此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红，窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血，子宫大小 与妊娠月份相符，B型超声检查无异常征象。

6.绒毛膜癌 ：与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女，均有阴道流血及子宫增大，绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎，流产或足月产后，容易出现肺，阴道，脑等部位转移，子宫增大，质软，形状不规则，子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血，坏死，不见有绒毛结构即可确诊，B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象，怀疑转移时，进一步拍摄X线胸片，行CT检查 等协助诊断。

7.妊娠黄体破裂：停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛，无阴道流血，无休克或有轻度休克，妇科检查宫颈举痛，一侧附件区有压痛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。

8.膜样月经：经期下腹痛或月经过期数天，随月经血排出膜样组织，容易误诊为流产，妊娠试验阴性，排出组织送病理检查为子宫内膜，未见绒毛即可确诊。

9.妊娠合并宫颈癌 ：表现为不规则阴道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，行妇科检查及宫颈活组织检查为癌，可以确诊。

10.宫颈妊娠

有停经史及早孕反应 史，开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史，随后流血量逐渐增多，可为间歇性阴道多量流血，也可为突然大量出血导致休克，大量流血常发生在妊娠3个月内，出血量较宫内妊娠多，当阔韧带底部形成血肿后才有腹痛，妇科检查：宫颈显著增大，质软着色，宫体大小与硬度的改变不明显，随妊娠发展，宫颈呈圆锥形，宫颈外口边缘变薄，充血，外口呈内陷的小孔状，宫颈内口紧闭，阴道流血来自宫颈管并经小孔流出，B型超声检查：子宫正常大或稍大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管增大变粗，在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊，宫颈妊娠诊断标准：

①胎盘附着处对面组织必须有宫颈腺体；

②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴；

③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下；

④宫腔内无妊娠物。

11.子宫肌瘤红色变性：多见于妊娠期，有子宫肌瘤病史，表现为下腹部剧烈疼痛伴高热，检查肌瘤迅速增大，妇科检查子宫有压痛，并可触及有痛性包块，B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。