脂肪栓塞综合征预防

诊断标准

凡临床症状有主要标准2项以上，或主要标准只有1项，而次要标准或参考标准在4项以上者，可以确诊，如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。

1.主要标准

(1)皮下出血：可在伤后2～3天左右，双肩前部，锁骨上部，前胸部，腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生，因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。

(2)呼吸系统症状：主要症状为呼吸困难，咳嗽 ，咳痰 (经常有血性)，但湿性啰音不是特有症状，典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像，但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染 ，可以很快消失，因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。

(3)脑症状：主要表现为头痛 ，不安，失眠 ，兴奋，谵妄，错乱，昏睡 ，昏迷，痉挛，尿失禁 等症状，虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视 ，瞳孔不等 大及尿崩 症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。

2.次要标准

(1)动脉血氧分压：对早期诊断和指导治疗很有价值，如果在8.0kPa(60mmHg)以下则表示有低血氧，有诊断意义，严重时可只有6.67kPa(50mmHg)或更低，出现低血氧的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症，因此，严重外伤应每天监测，并反复测定，一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。

低氧血症的原因，早期主要是换气和血流比值不正常，以及肺泡中氧扩散障碍;晚期则为真正分流(true shunt)引起，低血氧时，早期可由于过度呼吸，使二氧化碳浓度下降，出现呼吸性碱中毒 ;晚期则二氧化碳浓度显著上升，出现代谢性酸中毒 。

(2)血红蛋白下降(100g/L以下)：Kontschorer(1936)首先提出脂栓时末梢血红蛋白下降(12h内可下降40～50g/L)，他认为是某种毒素引起的溶血现象 ，但有人认为是肺出血的结果，也有人认为是红细胞聚合增加所致，Pipkin认为这种现象发生在肺部X线显示病变出现之前，是有力的诊断线索，因此在入院后数天内应每天检查1次。

3.参考标准

(1)心动过速：Gurd认为脉搏在120次/min以上。

(2)高热：超过一般骨折病状，体温38℃ 以上有诊断意义。

(3)尿少及尿中出现脂肪滴：一般浮于尿液上层，故须令病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查。

(4)血小板减少 ：血小板可急剧下降，有人认为系低血容量所致，或为DIC的影响，也有人认为与脂肪小滴凝集有关。

(5)血沉快：红细胞沉降率升高，可分两种，一种为伤后立刻上升;另一种为骨折后第3天急剧上升，因此，伤后5天内可上下午各测1次，Gurd认为70mm/h以上有诊断意义。

(6)血清脂肪酶上升：Peltiers统计创伤 患者32.7%有血清脂肪酶上升，自伤后3～4天开始，7～8天达到高峰，因此3～7天内这种检查极有意义，驹田认为，创伤患者18.4%血清脂肪酶上升(有些药物对脂肪酶活性有影响，如乙醇可以减低其活性，肝素可以增加其活性，检查时应注意)，发生肺脂肪栓时，病区肺实质可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，这种脂酶可以出现于体循环中，引起血清脂酶增高，故有诊断意义。

(7)血中游离脂肪：创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高，用荧光显微镜观察，急性创伤20例中，6例有脂肪滴，有人认为血中脂肪小滴直径在10～20µm就有诊断意义，Gurd曾报道用微孔滤器滤过血清，用苏丹Ⅳ染色的方法来测定三酸甘油酯的含量和脂肪球，可以诊断脂肪栓塞，但有人认为其诊断价值不可靠。

4.诊断分级 由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型，因此诊断有一定困难，应结合病史及各项有关指标，全面分析，Gurd按上述指标将诊断分为三级：

(1)可疑诊断：严重骨折创伤病员，经过初期处理后，短时间内突然出现脑部症状以及高热，脉速，呼吸困难，咳痰，啰音，甚至肺水肿 等，并有轻或中度低氧血症，同时可以除外休克 ，感染，DIC和原有心肺疾患者，应高度怀疑脂肪栓塞，并应立即进一步检查。

(2)早期诊断：严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其他原因解释者，虽无上述的主要诊断指标，但仍有明显的次要指标，如贫血 (血红蛋白低于100g/L)，血小板减少等，可以初步诊断，但应密切观察，并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。

(3)临床诊断：标准如前述。

目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中，有人认为一旦出现脑症状，即应进行血，尿游离脂肪滴的连续观察，如低倍视野内有多个直径>10～50µm的脂滴为阳性，Sevitt等曾用肾穿刺活检，认为只要发现脂肪球就可以确诊，但操作有危险，未广泛采用，Kelly试用超声波探测脂栓，方法简便，但目前尚在探索阶段，Pollak提出伤后4天内连续观察血氧分析，血常规及血，尿脂肪滴，有助于早期诊断，Lihiri报道静脉穿刺抽血10ml，待凝固后，除去血清，将血凝块快速冷冻切片染色，如发现脂肪球则为阳性，曾有7例典型脂栓综合征均为阳性，16例骨折病例，10例阳性，其中7例早期采用激素治疗，均未发生脂栓，3例未经治疗，2例发生典型脂栓综合征;6例阴性未发生症状，说明这种方法对预测脂栓的发生率和早期治疗均有指导价值。

鉴别诊断

须注意与脑外伤，休克 ，败血症 ，中毒，肺挫伤及肺炎 等鉴别。

1.休克： 脂肪栓塞一般血压 不下降，没有周围循环衰竭，血液不但无休克时的浓缩，反而稀释，并有血红蛋白下降，血小板减少，血细胞比容减少等，但两者晚期均有DIC现象，因此，有人认为脂栓是弥散性血管内凝血 引起的后果，Wersy等1973年报道21例儿童病例，其中1/3有休克，认为休克可以增加损伤部位的脂肪吸收，伤后2～3天脉搏 突然增快，除休克外，临床应注意脂肪栓塞，败血症(感染或同时存在的脓毒性休克 ，可以引起脂肪栓塞)。

2.颅脑伤：无颅脑伤的伤员，如果出现神经系统症状，应注意观察有无脂肪栓塞的可能。

3.呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome) ：脂肪栓塞是呼吸窘迫症的原因之一，与外伤，休克，脓毒血症，吸人性肺炎，氧中毒，输血过多，体外循环等引起的呼吸窘迫综合征是相同的，不同点为脂栓造成局部栓塞，栓塞区发生出血及渗出，形成间质性水肿 ，肺纤维化，呈黑色，可有脓肿 及坏死区，并逐渐引起纤维化及囊变，因此气体交换困难，氧分压 下降，这是近年来应用人工呼吸的理论根据。