原发性硬化性胆管炎预防

诊断

1.诊断依据 对PSC的诊断必须建立在对其临床特征，胆道阻塞的生化学指标，典型的胆道造影异常征象和肝脏组织学检查等，进行综合分析，方能作到诊断的准确无误，目前多数学者认为PSC诊断必须具备以下诸点：

(1)无胆管手术史。

(2)无胆总管结石 病史。

(3)胆管壁增厚和硬化，并出现进行性梗阻性黄疸。

(4)长期随访排除胆管癌。

(5)无先天性胆管异常。

(6)无原发性胆汁性肝硬化 。

2.PSC的特点 根据前述的病因，病理，临床表现，实验室及辅助性检查等，PSC可归纳如下特点，供诊断时参考。

(1)年轻男性。

(2)胆道狭窄性肝病。

(3)起病缓慢。

(4)胆管造影显示肝内外胆管多发性狭窄，不规则和“球形”征象。

(5)肝组织学检查显示胆管周围纤维化，炎症及可见的胆汁淤积。

(6)与炎性肠病，尤其溃疡 性结肠炎有关。

(7)与HLA，AI-B8-DR3相关。

(8)有发生胆管癌的高度危险。

3.诊断标准 1984年由LaRusso等人建立PSC诊断标准，并于1993年和1999年由同一小组进行修订，这一标准十分准确地表明PSC的诊断和鉴别诊断原则。

(1)具有PSC特征的异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。

(2)异常的临床，生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。

(3)排除以下情况：

①胆道钙化 (除外处于静止期的情况)；

②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)；

③先天性胆道异常；

④获得性免疫缺陷 综合征相关的胆道病变；

⑤缺血性狭窄；

⑥胆道肿瘤；

⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)；

⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)。

4.临床分类 PSC临床上可有多种表现，在临床上根据病变部位和范围，Thompson按部位将其分为4型：Ⅰ型：胆总管远端硬化性胆管炎;Ⅱ型：继发于急性坏死性胆 管炎的硬化性胆管炎;Ⅲ型：慢性弥漫性硬化性胆管炎;Ⅳ型：合并有肠道炎性疾病的慢性弥漫性硬化性胆管炎。

根据硬化性胆管炎病变范围又分为：

①弥漫型，遍及肝内，外胆管;

②肝外胆管节段型;

③肝内，外胆管硬化伴有肝硬化。

鉴别诊断

PSC需与慢性活动性肝炎 ，继发性硬化性胆管炎，原发性胆管癌 ，原发性胆汁性肝硬化 及自身免疫重叠综合征 等相鉴别。

1.慢性活动性肝炎 早先曾有将PSC诊断为慢性活动性肝炎的报道，主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死，这一现象现被认为是PSC的一个特征，依靠胆道造影 可以解决两者鉴别诊断的困难，此外，慢性活动性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接触史，或输血，注射污染等，发病年龄较轻，一般在发病2～3周后黄疸 逐渐消退，血清ALT明显升高而GGT与ALP不增高或仅轻度增高等特点，可资鉴别。

2.继发性硬化性胆管炎 该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史，胆管的炎性狭窄多为环状，狭窄部位短，胆管黏膜上皮损 伤明显，可有糜烂，溃疡和肉芽肿形成，常伴有结石，而PSC的胆管狭窄部较长，且病变主要在黏膜下层，呈纤维化改变，胆管黏膜完好无损，是两者主要区别点。

3.原发性胆管炎 少数PSC病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管，当仅有肝内胆管病变时，则应注意与原发性胆管炎相鉴别，原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病，组织学上表现为非化脓性胆管炎，血清中含有高滴度的抗体，在肝外胆管不发生病变，而PSC大多发生于男性，许多患者伴有溃疡性结肠炎 ，无血清标记出现或抗体滴度较低可资鉴别。

4.原发性胆管癌 该病发病年龄通常在40～50岁，常有体重减轻或消瘦，手术探查及组织学检查可以确诊，对于节段性或弥漫性胆管狭窄的PSC病例，由于胆道的广泛狭窄及胆管树的广泛纤维化，将其与胆管癌区别开来较为困难，尤其是当肝内胆管未被侵及时，肝内胆管广泛性扩张更常见于胆管癌而不常见于PSC，但有肝外胆管狭窄者，一定要考虑胆管癌的可能，必要时可行细胞学或活检以排除胆管癌，值得注意的是因PSC具有恶变倾向性，无论在初诊或随访时，都应考虑到恶变的可能性，黄疸突然加重，胆道造影显示胆道或胆道节段性明显扩张，出现息肉样包块，且直径≥1.0cm，进行性狭窄或扩张等，则应考虑已发生胆管癌，此时采用血清肿瘤标记物(CEA，C19-9)和胆道细胞学检查，磁共振胆道造影和ECT等方法，对确定诊断可取令人振奋的结果。

5.原发性胆汁性肝硬化 该病发病年龄以20～40岁多见，病程徐缓，黄疸有波动，伴肝脾大 ，血清抗线粒体抗体 阳性，免疫球蛋白明显增高，诊断，鉴别诊断上较少困难。

6.自身免疫重叠综合征(AIH/PSC) 该综合征具有自身免疫性肝炎(AIH)和PSC症状，同时符合二者的诊断标准，即高球蛋白血症，抗核或抗平滑肌抗体 阳性，肝活检证明有胆道改变，并具有肝门区域坏死-炎症活动的自身免疫性肝炎患者，应考虑并发PSC(AIH/PSC重叠综合征)的可能，这时需行胆道造影以确诊或排除自身免疫重叠综合征。

应当注意，在患有溃疡性结肠炎并有持续肝功不良的患者中，确有自身免疫性活动性肝炎存在，但不如PSC常见。