细菌性肝脓肿预防

诊断

诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 ，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿，如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。

由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重，临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症，化脓性阑尾炎，继而寒战高热，肝区疼痛，肝迅速肿大，白细胞增高，并伴乏力，纳差 ，噁心，呕吐重者出现全身脓毒症状，肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性;但亦有表现为胀痛 ，灼痛，跳痛，甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩，背痛 ，发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热，多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿，重症病人可出现黄疸，肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染 ，膈下脓肿，腹膜炎 ，盆腔脓肿 等，如就诊时已出现并发症常混淆诊断，右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。

细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起，化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。

鉴别诊断

细菌性肝脓肿 鉴别诊断较困难，因临床上同有发热，白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大，肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种，兹就下列几种常见疾患，分别论述其与肿脓肿的不同点：

1.胆囊和胆道疾患 胆囊和胆道疾患常有急性发作史，如为单纯胆石 症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现;而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐，急性胆囊炎 常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大的胆囊;而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及，胆总管结石 伴有严重胆管炎者，临床上有时与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸 ，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显，而横膈也无升高和活动限制现象。

2.右膈下脓肿 膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前之正确诊断有时几乎不可能，一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重;在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著，相反，胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著，放射到肩部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显，膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎 穿孔及溃疡病穿孔 等;然而上述病灶也可以引致肝脓肿。

X线检查有时可对上述两种病变作出鉴别，一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊，侧位片上可见后侧的肋膈角模糊，而肝脓肿并有膈下脓肿者，在前后位片中可见心膈角模糊，侧位片上可见前面的肋膈角模糊，B型超声检查对诊断帮助更大，当超声和CT扫描不易鉴别时，磁共振冠状面图像可以确诊。

3.阿米巴性肝脓肿 一般说来，多发性细菌性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿在临床上也有不同表现，前者多有突然的寒战，高热及出汗，肝脏的肿大和压痛明显，白细胞增加较显著，黄疸也较多见;而单发性细菌性肝脓肿则上述表现均较轻微或缓和，同样，阿米巴性肝脓肿的临床表现较之多发性细菌性肝脓肿也较缓和，两者之间的鉴别多不困难，但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇多相似之处，两者之鉴别有时非常不易。

最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义，此外，阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显著，且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血 较明显;肝大 明显，肋间水肿 ，局部隆起及压痛较明显，确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。

4.其他 门静脉血栓性静脉炎 有时也需与肝脓肿鉴别，单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅(主要是因肝硬化 及肝癌引起)及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变(主要是红细胞增多或血小板增加)等原因产生，发病后门静脉内有血栓形成 ，患者也可有轻度寒战和发热等症状，有时可能与肝脓肿混淆，惟血栓性门静脉炎有时并可有腹水 ;而肝脏则多无明显肿大，无触痛，亦无黄疸，一般鉴别尚不困难。

肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难，虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B型超声检查等有助于鉴别。

右下叶肺炎 有时也有可能与肝脓肿混淆，后者所表现的寒战发热，右侧胸痛，呼吸急促，咳嗽，肺部啰音，白细胞增高，均可疑为有下叶肺炎的表现，惟在肝脓肿时肺部一般无实变的症状，横膈有升高现象，肝脏有肿大和压痛，当可作出鉴别。

近年来，随着医疗设备和临床诊疗技术的不断进步，为本病的临床诊断提供了很多有利的条件，重要的是临床医师要能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善本病及预后的关键。