血管性痴呆预防

诊断

目前有许多种分类及诊断标准，根据ICD-10的诊断要点：诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平衡，故可能有记忆丧失，智能损害及局灶性 神经系统体征和症状，使诊断的可能性加大，对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊，ICD-10指出有关特征有：高血压，颈动脉杂 音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄 发作，常因进一步的梗死而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠，缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执状态 或易激惹。

中国精神疾病分类方案与诊断标准修订版(CCMD-Ⅱ-R)中，规定的定义为：多在中老年起病，常以智能阶梯性恶化为主要表现，系颈动脉内膜粥样硬化致微栓子脱落，引起脑内动脉小分支梗死，因此病人可有短暂的脑缺血发作史，如一过性轻瘫 ，失语或视力障碍 等，脑组织有多个腔隙，梗死灶一般较小，CT检查可见多个散在低密度区。

根据CCMD-Ⅱ-R的诊断标准，应符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准，起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总趋势是进行性的，首先应具备脑血管病 的证据，如多次缺血性卒中发作，多次短暂性缺血发作，病程多在数月以上及局限性神经系统损害的体征，同时有以智能障碍为其主要的临床表现，如智能缺损，且 严重程度足以妨碍工作，学习和日常生活;短程记忆损害，对新近发生的事件常遗忘;抽象概括能力，判断能力明显减退或有高级皮质功能障碍，如失语，失用，失 认，计算及构图困难等;还可有明显的人格改变，辅助检查如头颅CT与核磁共振成像显示多发性腔隙灶，软化灶，局限性脑萎缩与脑室扩大等，脑电图常显示局灶 性慢波。

鉴别诊断

所谓痴呆，并非一个疾病单元，而是一个综合征，许多种疾病，如：阿尔采默病痴呆，Pick病，帕金森病 ，Huntington舞蹈病，由内分泌，代谢障碍引起的痴呆(如Addison病，Cushing病，甲状腺功能减退 或亢进等)，由缺氧引起的痴呆(如一氧化碳 中毒等)，由脑部感染引起的痴呆(如脑炎，脑膜炎 ，神经梅毒 等)，其他如脑肿瘤，正常压力脑积水 等均可有痴呆的临床症状，另外，精神分裂症 衰退型，老年期抑郁症 临床表现的假性痴呆，均应注意与本病进行鉴别。

1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病 发病缓慢，为隐袭性，病程呈慢性进行性恶化，早期无自觉症状，对记忆力下降及智力缺损无认识能力，情感多表现淡漠，欣快，往往无神经系统局限性症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩，肌阵挛等，较少出现局灶症状，CT显示对称性脑沟变宽和脑室扩大，可与之鉴别。

在早期症状鉴别较容易，而晚期时鉴别困难，特别是有少数患者为血管性痴呆与阿尔采默病痴呆二者混合，即混合性痴呆(MD)，鉴别诊断难以进行。

一般来说，可以从以下几个方面鉴别：

(1)发病年龄：发病年龄VD比AD早，多在50～60岁发病。

(2)发病形式及经过：VD多数为缓慢起病，可有急性发病，特别是卒中发作时，症状明显加重，病程呈波动性，阶梯性恶化，AD发病极缓慢，为潜隐性。

(3)早期症状：VD早期自觉症状明显，如头痛 ，眩晕 ，肢体麻木，记忆力下降，失眠 等，往往伴有焦虑或抑郁心境等，AD早期无自觉症状。

(4)精神症状：早期的痴呆症状不同，AD对记忆力下降及智力缺损无认知能力，而VD有自知力，而且判断力，理解力及抽象概括能力，人格均能较长时间保持良好，AD患者一般情感淡漠或欣快较多见，而VD早期多为情感脆弱，情绪不稳或情绪低落，晚期表现出情感失控(强制性哭笑)，有的患者出现幻觉妄想状态。

(5)神经系统局限症状及体征：VD早期可见脑血管病的定位体征，还可伴有帕金森症状群，步行障碍，假性延髓性麻痹 等，根据不同的病变部位出现不同的局灶症状，AD早期往往无神经系统限局症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩，肌阵挛等，较少出现局灶症状。

(6)全身性疾患：VD多数合并高血压 ，糖尿病 ，高脂血症 等，AD则一般无特殊合并的疾患。

(7)CT所见：MID的CT可见多发性的中小型低密度区，Binswanger型脑病的CT可见脑室扩大，脑室周围白质低密度区，AD的CT为对称性脑沟变宽和脑室扩大，初期可无明显改变，随着病期进展而显著，为了鉴别VD与AD，临床上目前广泛应用哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指数评分表(HIS)，此表共由13项组成，判定方法简便，总分相加，VD：总分在7分以上;AD总分在4分以下。

近年来，由Loeb等人加以修订，为改良的局部缺血性评分表(1983)(山田通夫等，1988)，由6项组成，总分相加，VD：总分5～9分;AD：0～2分。

以上数据可以作为辅助鉴别诊断时应用。

根据尸体解剖发现，痴呆病例中有10%～15%同时存在脑血管病变和阿尔采默病的病变，为混合性痴呆，如果有证据表明二者同时存在，应该下两个诊断，若脑血管病先于阿尔采默病，后者的临床诊断往往不可能。

近年来，对痴呆病人进行相隔半年以上的重复CT或MRI检查，发现了比首次进行的CT或MRI诊断为血管性痴呆，更多的混合性痴呆(程正易，1977)。

2.抑郁症的假性痴呆：老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现，如记忆力与智力水平下降，被称为假性痴呆，主要临床表现是抑郁症状，对任何事物均无兴趣，动作迟缓，少语，声低外，有自杀意念及行为，VD的早期症状也可见抑郁心境，情感脆弱及焦虑不安，应注意鉴别，防止把假性痴呆误诊为VD痴呆，延误治疗时机。

其主要鉴别如下：

(1)发病：抑郁症发病较快，家属很快发现患者发病，可以描述出大致的发病时期，症状进展快，从发病后就有治疗的要求，从发病到诊治的时期较短，VD发病缓慢，有较长期的早期症状不被患者及家属重视，但在明显的合并症，如高血压或脑血管意外的情况下，也可发生症状恶化而引起重视，和抑郁症相比，从发病到诊治的间隔时间较长。

(2)情感变化：VD的早期症状是情绪不稳，情感脆弱为主，情绪低落往往继发于头痛，头晕，肢体麻木感及失眠等早期躯体症状之后，程度较轻，多伴发轻度焦虑，一般无自杀观念，企图及行为，抑郁症的主要临床表现是抑郁状态，但患者自觉记忆力差，变傻了，笨了，什么都不会干了等等，详细询问可以查出有无用，无助及无望感等，对任何事物均无兴趣，有轻生或自杀企图及行为。

(3)认知功能及智能测查：在进行上述认知功能及智能测查时发现：抑郁症患者强调其不会做，不肯认真合作进行测查，在测查的结果中出现明显的不平衡特点，即容易的问题不会做，困难的问题回答正确，同一难易程度的不同题目，忽而正确，忽而错误，VD的患者一般进行测查比较合作，认真，测查结果与其痴呆的严重程度一致性高，同一难易程度的题目，正确或错误是比较稳定的，无不平衡的现象。

(4)神经系统局限性症状及体征：抑郁症患者如无合并其他神经系统疾病，一般无神经系统局限性症状及体征，无夜间谵妄 症状，除动作迟缓，话少，声低外，无其他躯体症状，VD往往伴有神经系统局限症状及体征，如偏瘫，假性延髓性麻痹等，夜间谵妄也不少见。

(5)辅助检查：应用各种辅助检查进行鉴别，如脑电图及脑地形图，CT及MRI的异常结果可明显提示VD的特异性改变，脑电图的高振幅，锐波样的α波，广泛性α波，突发性慢波等;CT可见大小不等的低密度区的异常改变，而抑郁症经常应用抑郁量表及痴呆量表，记忆及智力测查工具加以鉴别，有一定的临床价值。

(6)在进行鉴别诊断时，必须考虑到：高龄老人在抑郁症时，也可能同时伴有高血压或脑动脉硬化 ，甚至也可能伴有轻度脑血管性痴呆，因此给鉴别诊断带来困难，在询问病史中，既往有无抑郁症或者短暂脑缺血，卒中发作史，以及治疗的效果快慢等也是鉴别的诊断依据之一。

3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别： 痴呆，无论是血管性痴呆，还是阿尔采默病性痴呆，以及其他类型的痴呆，都是脑部疾病的病理性改变，老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变，所以，痴呆是疾病的表现，有特定的病程经过，有较为明显的起病和病程经过，如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点，起病有快有慢，而阿尔采默病性痴呆，为缓慢起病，进行性加重的病程，老年期健忘并非疾病，无病程经过可言，一般来说，随着增龄，遗忘表现也会加剧。

痴呆的主要症状，不仅有记忆障碍 ，还有逐渐加重的智力障碍，常有定向力障碍，还可伴随各种精神病性症状，如妄想及情感，意志及行为障碍，常在晚期时，有明显的人格改变及行为紊乱，生活不能自理，饮食起居常常需要有人照顾。

老年期健忘症除了记忆力下降外，并无智力障碍，更无精神病性症状及定向力障碍，如无躯体疾病，生活自理及行为常可保持正常。

仅就记忆障碍而言，痴呆的记忆障碍，常常在晚期发生完全性的记忆丧失，不记得刚刚发生的事情，健忘的老人却是记得发生了这种事，但部分内容回忆不起来，为部分性的记忆下降，常常在提醒后可以回忆起来，痴呆在发生远记忆障碍后常可出现错构或虚构，健忘的老年人无此症状，痴呆是脑部疾病的表现，进行神经系统检查 及实验室检查，如头颅CT或MRI等，多数可有阳性发现，老年期健忘多数各项检查均为正常范围，可加以鉴别。

4.其他

(1)正常压力脑积水：此病的三大主征是：记忆力及智力下降，步态不稳及尿失禁 ，发病为亚急性，病程进展较快，CT可见脑室扩大，可予以鉴别，多数在中年发病，部分在老年期发病，与VD，特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例，在临床上鉴别十分困难。

(2)甲状腺功能减退：这是内分泌障碍引起的痴呆，主要表现为：主动性缺乏，意志减退，嗜睡，严重时可发生昏迷 ，多数伴有：共济失调 ，眼球震颤 ，视神经萎缩 ，面瘫 及听力减退等神经系统症状，检查甲状腺功能，如基础代谢率，结合血清TRH，T3及T4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效，即可以鉴别。

其他内分泌，代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别，在原则上与上述原则一致，总之，痴呆的发病原因通过详尽的，可靠的病史资料，各项检查结果初步确定，目前已开展的各种检查技术，如CT，MRI，PET及SPECT等，给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据。