小儿肥胖通气不良综合征预防

诊断

体重超过同性别，同身高正常儿均值20%者为肥胖，体重超过30%～39%为中度肥胖，超过40%～59%为重度肥胖 ，超过60%以上为极度肥胖，根据过度肥胖者伴有通气功能降低，临床表现有心脏及神经系统的症状及体征，结合肺功能检查及血气分析可予以诊断。

鉴别诊断

1.呼吸中枢受抑制 与药物，脑炎等病变使呼吸中枢受抑制，减弱呼吸动力，至通气功能障碍，造成缺氧及二氧化碳潴留相鉴别。

2.肺部病变

(1)生理无效腔加大通气量降低：在肺炎 ，毛细支气管炎，哮喘 及肺水肿 时呼吸浅快，气道痉挛，狭窄或阻塞，通气量减少，生理无效腔加大，呼吸效率降低，呼吸肌麻痹如感染性多发性神经根炎，胸腔积液 时，胸廓和肺扩张受限，肺泡不能正常膨胀，潮气量下降致使通气量降低，导致PaCO2升高，PaO2下降。

(2)通气/血流比率(V/Q)失衡：正常V/Q平均为0.8，V/Q比增加呈无效腔样通气，即肺泡有通气但血流不足，见于局部血流灌注减少时，可用无效腔量(VD)与潮气量(VT) 比值(VD/ VT)表示，正常为0.3， 肺栓塞 ，急性肺损伤 ，ARDS时，VD/ VT 明显增加，ARDS可增至0.75， V/Q下降即病理性肺内动静脉分流，指血流经过无通气或通气不良的肺泡，为严重低氧血症的原因，主要表现为PaO2显著降低，增加吸氧浓度不能提高动脉血氧分压 ，多见于局部通气异常，如肺炎，肺不张 ，肺水肿等，用分流分数来表示，正常仅5%，大于15%将会严重影响氧合作用。

(3)弥散障碍：指氧通过肺泡毛细血管膜进行弥散时存在异常，凡弥散面积减少(如肺炎，肺不张)或弥散膜增厚(如肺水肿，肺纤维化)均导致弥散障碍，由于二氧化碳的弥散能力比氧约大20倍，因此弥散障碍主要指氧而言，其特点是导致PaO2下降，但无二氧化碳潴留，通常，换气障碍用肺泡动静脉氧分压差来判断，较PaO2更敏感，它能较早反应摄取氧的情况，肺泡动脉氧分压差[(A-a)DO2]正常值为0.67～2.0kPa(5～15mmHg)，此差值主要因正常解剖中存在一些短路及肺内各部位V/Q值不一致所致，(A-a)DO2升高提示换气障碍，有人提出>6.7kPa(50mmHg)为急性呼吸衰竭 的诊断标准之一，但须注意心输出量减少及吸氧时此值也可增大。

换气功能不足导致的后果有以下三个特点：PaO2必然下降；PaCO2一般不增高；增加吸氧不能提高PaO2。

总之，急性呼吸衰竭 使PaO2下降最常见的原因是V/Q失衡，最严重的原因为肺内动静脉分流增加，而引起PaCO2增高最根本的原因为肺泡通气不足，小儿患呼吸系统疾患时，可有不同原因所致的换气障碍，ARDS以肺内分流增加较著;V/Q失调，则是一般肺病变时较普遍存在的情况。

3.单纯性抑继发性肥胖症 结合病史，体征及实验室资料等，首先鉴别属单纯性抑继发性肥胖症，如有高血压 ，向心性肥胖，紫纹，闭经 等伴24h尿17-羟类固醇偏高者，则应考虑为皮质醇增多症，宜进行小剂量(2mg)地塞米松抑制试验 等以鉴别，代谢率偏低者宜进一步检查T3，T4及TSH等甲状腺功能试验，以明确有否甲状腺功能减退 症，有垂体前叶功能低下或伴有下丘脑综合征 者宜进行垂体及靶腺内分泌试验，检查蝶鞍，视野，视力 等，必要时须作头颅CT检查 等，蝶鞍扩大者应考虑垂体瘤 并除外空蝶鞍综合征，闭经，不育有男性化者应除外多囊卵巢，无明显内分泌紊乱，午后脚肿，早晨减轻者应除外水，钠潴留性肥胖症，立卧位水试验颇有帮助，此外，常须注意有否糖尿病 ，冠心病 ，动脉粥样硬化，痛风 ，胆石 症等伴随病，至于其他类型少见的肥胖症，可结合其临床特点分析判断。