萎缩侧索硬化预防

诊断标准

1998年Rowland在此基础上进行修改，提出以下诊断标准：

1.ALS必须具备的条件

(1)20岁以后起病。

(2)进展性，无明显的缓解期和平台期。

(3)所有患者均有肌萎缩和肌无力，多数有束颤。

(4)肌电图示广泛失神经。

2.支持脊髓性肌萎缩(SMA)的条件

(1)上述的下运动神经元体征。

(2)腱反射消失 。

(3)无Hoffmann和Babinski征。

(4)神经传导速度正常。

3.支持ALS的条件

(1)具备支持脊髓性肌萎缩诊断的下运动神经元体征。

(2)必须有Hoffmann或Babinski征阳性或有膝，踝震挛。

(3)可有假性延髓性麻痹和情感不稳定或强哭强笑(emotional lability)。

(4)多为消瘦 体型。

4.有可疑上运动神经元体征(possible upper motor neurone signs)的ALS(即ALS-PUMNS)

(1)上述下运动神经元受累体征。

(2)肢体有肌无力和肌萎缩但腱反射保留，有肌肉抽动。

(3)无Hoffmann或Babinski征或膝，踝震挛。

5.原发性侧索硬化的诊断标准

(1)必要条件：

①成人起病;

②无中风史或支持多发性硬化的缓解复发病史;

③家族中无类似病史;

④痉挛性截瘫 ;

⑤下肢腱反射亢进 ;

⑥Babinski征阳性或有踝震挛;

⑦无局限性肌无力，肌萎缩及肢体或舌肌束颤;

⑧无持续性的感觉异常或肯定的感觉缺失;

⑨无痴呆;

⑩肌电图无失神经的证据。

(2)符合和支持诊断的条件：

①假性延髓性麻痹(吞咽困难，构音障碍 );

②上肢的上运动神经元体征(手活动不灵活，轮替动作缓慢笨拙，双臂腱反射，活跃，Hoffmann征阳性);

③痉挛性膀胱症状;

④MRI示运动皮质萎缩及皮质脊髓束高信号;

⑤磁共振光谱(magnetic resonance spectroscope)有皮质乙酰天门冬氨酸缺失的证据;

⑥运动皮质磁刺激示中枢运动传导损害。

(3)诊断原发性侧索硬化还应注意排除下列疾病：

①MRI排除多发性硬化，后脑畸形，枕骨大孔区压迫性损害，颈椎病性脊髓病，脊髓空洞和多发性脑梗死;

②血液检查排除维生素Bl2缺乏，HTLV-1(human T lymphocyte leukemia virus)，极长链脂肪酸(排除肾上腺脑白质营养不良 )，Lyme抗体，梅毒血清实验，免疫电泳(排除副蛋白血症);

③脑脊液检查排除多发性硬化，HTLV-1感染和神经梅毒。

原发性侧索硬化的临床为排除性诊断，确诊要靠尸体解剖。

鉴别诊断

ALS的鉴别诊断比较复杂，根据Belsh和Schiffman的统计，本病早期有27%被误诊为其他疾病，在爱尔兰的国家ALS登记处有10%的病例为误诊。

中晚期的ALS诊断并不困难，但在疾病早期需与以下疾病进行鉴别。

1.颈椎病 脊髓

脊髓型颈椎病 可以表现为手肌无力和萎缩伴双下肢痉挛，而且颈椎病和ALS均好发于中年以上的人群，两者容易混淆，由于颈椎病引起的压迫性脊髓损害很少超过C4，因而舌肌和胸锁乳突 肌肌电图检查发现失神经现象强烈提示ALS，超过一个神经根分布区的广泛性肌束颤动也支持ALS的诊断，颈椎病性脊髓病时MRI可显示脊髓受压，但出现这种影像学改变并不能排除ALS，一方面有些患者虽然影像学有颈髓受压的证据，但并不一定导致出现脊髓损害的症状和体征，另一方面，颈椎病可与ALS同时存在。

2.包涵体肌炎(IBM)

是继颈椎病性脊髓病后最容易与ALS混淆的疾病，Brannagan(1999)复习20例IBM，其中半数早期误诊为ALS或周围神经病，两者的共同症状为手肌或四肢远端肌萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和感觉异常(IBM合并周围神经病除外)。

IBM患者指屈肌无力通常较为明显，而在ALS到晚期其他手肌明显受累时才有指屈肌无力，且第1骨间肌多无萎缩，IBM常有明显的股四头肌萎缩伴上楼费力和起立困难，但无束颤和上运动神经元损害体征，IBM患者的肌肉活检可见镶边空泡和炎症浸润可资与ALS鉴别。

3.多灶性运动神经病

是一种周围神经病，因其有明显的肌无力和肌萎缩伴肌束颤动，而腱反射正常或亢进，容易与ALS或SMA混淆，神经电生理检查发现运动传导阻滞，运动神经活检发现脱髓鞘改变及IVIG试验性治疗有效支持多灶性运动神经病，磁共振光谱有皮质乙酰天门冬氨酸 缺失及运动皮质磁刺激发现中枢运动传导障碍提示ALS。

4.Kennedy-Alter-Song综合征

与ALS的共同点是两者均有下运动神经元受损的症状和体征，Kennedy-Alter-Song综合征还有以下特点可资与ALS鉴别：①X连锁遗传方式;②姿位性震颤伴乳房肿大;③无上运动神经元的症状和体征;④近端肌无力为主，面部肌肉和吞咽肌容易受累，撅嘴动作可诱发下巴颤搐(twitching);⑤有时伴有皮肤感觉异常和感觉缺失;⑥腓肠神经感觉电位活动丧失;⑦基因分析有三核苷酸(CAG)重复增多。

5.氨基己糖苷酶缺乏症

又称GM2神经节苷脂累积病或Tay-Sach disease，因有上下运动神经元损害的体征易与ALS混淆，不同之处为前者多为儿童或青少年起病，进展缓慢，有小脑体征，有些患者可伴抑郁性精神病和痴呆 。

6.良性肌束颤动

病因未明，其特点为广泛束颤不伴肌无力，肌萎缩和腱反射异常，正常人在疲劳，寒冷，焦虑，剧烈运动及抽烟和喝咖啡时容易出现，EMG有自发性电活动，但无运动单位的形状改变，在少数情况下束颤可为ALS的首发症状，应引起注意，肌束颤动高度提示运动神经元核周病变，除多灶性运动神经病和淀粉周围神经病外，其他周围神经病罕见，肌病患者出现束颤时应警惕合并周围神经病的可能。

7.平山病

又称单肢脊髓性肌萎缩 (monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢远端肌萎缩 ，特点为20岁左右起病，临床表现为肌萎缩，肌无力，肌束颤动和痉挛，症状进展1年左右停止，MRI可正常或见脊髓萎缩，一些患者早期表现为平山病，以后发展为ALS。

8.重症肌无力

咽喉部位受累者须与以延髓麻痹为首发症状的ALS鉴别，前者有典型的肌无力和病态疲劳，休息后好转，新斯的明试验阳性，肌电图正常，重频刺激试验阳性，有些ALS患者应用新斯的明后肌无力症状也有一定程度的改善，应注意与重症肌无力鉴别。

9.脊髓灰质炎 后综合征(postpolio syndrome)

是指瘫痪 型脊髓灰质炎患者在患病20～25年后出现缓慢进展的肌无力和肌萎缩，多见于肌萎缩后遗症最严重的部位，偶尔累及其他未受累肌群，进展缓慢，无上运动神经元的体征以及几乎不累及生命可资与ALS鉴别。

10.甲状腺功能亢进合并ALS症状群

国外已有近20个病例报告，甲状腺功能亢进患者可合并单纯下运动神经元，单纯上运动神经元体征和上下运动神经元损害的体征，其中84%的患者抗甲状腺治疗后ALS症状群获得改善，甲亢 患者出现这些可逆性ALS症状群的确切机制尚不清楚，但可以肯定是神经系统受累，而非甲状腺肌病。

11.副肿瘤性ALS

尽管有许多研究显示ALS患者的肿瘤发病率与正常人相比并不增加，但一些合并肿瘤的ALS患者在肿瘤切除之后，ALS的症状和体征可以完全消失，表明二者在病理发生机制方面有一定联系，淋巴瘤 与ALS的关系似乎更为密切，尽管淋巴瘤合并单纯下运动神经元损害时可能与运动性周围神经病有关，但国外学者报告61例ALS合并淋巴瘤，其中半数以上合并上运动神经元体征，而在尸检病例中，又有半数以上可见皮质脊髓束受累，少数(不到10%)患者免疫抑制治疗后ALS的症状可缓解。

12.中枢神经的多系统变性

临床上典型的ALS症状群可合并痴呆，帕金森症状群及小脑体征等，被称为ALS叠加综合征，此时应与多系统萎缩 ，CJD，Alzheimer病，Huntington舞蹈病和Machado-Joseph病 等鉴别。

13.其他脊髓病

亚急性联合变性 ，人类T淋巴细胞白血病 病毒相关性脊髓病(HAM)，Lyme病，梅毒 和多发性硬化 有时也可引起类ALS症状群。

14.中毒性周围神经病

铅，汞，有机磷和有机氯杀虫剂等引起的中毒性周围神经病有时可出现类似于ALS的临床表现，应注意鉴别。