妊娠合并风湿性心脏病预防

诊断

根据临床症状与体征，再经特殊检查特别是彩色多普勒血流显像技术(CDFI)，不难对风湿性瓣膜病作出明确的诊断，但轻症患者的病变要与正常妊娠的心血管方面的生理变化相识别。

孕期生理变化与心脏病的区别：由于妊娠期的血流动力学变化，使整个孕期心排血量持续增加，平均较孕前增加30%～50%，每次心搏平均搏出量增加 80ml，妊娠期外周血管扩张，血液稀释，胎盘形成动，静脉短路，使外周循环阻力降低，盆腔血流到下腔静脉的血量增加，而妊娠子宫压迫下腔静脉使血流回流受阻，心排血量下降，这些变化以及母体负担的逐渐增加，故从14孕周开始心率逐渐增快10～15次/min，24h大约增加14000次以适应妊娠需要，妊娠晚期膈肌上升，心脏向左，上移位，心尖搏动向左移位，大血管扭曲，心脏，血管位置的改变也增加了心脏的负担，但在正常的心脏具有代偿功能是可以负荷的，由于妊娠期体内的生理变化，使正常妊娠可有下肢水肿 ，轻度心悸，气短，心浊音界轻度扩大，肺动脉瓣区，心尖部及锁骨下区无收缩期杂音，第1心音亢进，孕晚期还可以有第2心音固定分裂等，心电图示心电轴左偏，ST段可略低平，不要误诊为器质性心脏病，但当孕妇出现以下表现时应认为有风湿性心脏病二尖瓣或合并主动脉瓣，三尖瓣病变的可能而加以诊断。

1.进行性呼吸困难以至夜间憋醒，端坐呼吸 。

2.出现周围性发绀，即二尖瓣面容。

3.咯血，可痰中带血或大量咯血。

4.心尖部出现舒张期杂音，即典型的由弱转强隆隆样舒张期杂音，伴心尖部第1心音亢进，可触及震颤或合并收缩期杂音，如发现了此杂音，既或无其他发现也要首先考虑到二尖瓣狭窄的存在，但要进一步检查除外左心房黏液瘤，另外如发现了主动脉瓣或三尖瓣的典型杂音和表现当认定器质性心脏病的诊断。

5.心律失常 ，如心房纤颤是为风心病二尖瓣病常见的异位心律。

鉴别诊断

风湿性心脏病是一种进行性疾病，随着病变的进展病情加重，而妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症，二尖瓣疾患的病人在孕期并发症发生率。

1.心力衰竭

风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。

心力衰竭的发生与年龄，胎次，瓣膜病变类型及程度，心功能和促发因素有关，风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多，多产妇因心脏储备功能差，易发生心衰，但若初产妇发生心力衰竭，其病死率高于经产妇发生心衰者，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭;单纯二尖瓣关闭不全能较好地适应妊娠，分娩和产褥期心脏负荷的增加，很少发生心衰，主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠，分娩及产褥期，罕见发生心衰;主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期，心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大，若孕妇同时伴感染，输血输液过多，过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。

2.感染性心内膜炎

孕妇在妊娠，分娩及产褥期机体抵抗力下降，易合并感染如呼吸道，泌尿道及生殖道感染，可因菌血症而并发感染性心内膜炎，如不及时治疗可诱发心衰，最终导致死亡。

3.心律失常

风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常常见。

4.血栓栓塞

二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全孕妇发生循环栓塞常见，但前者的发生率更高，主动脉瓣狭窄及关闭不全血栓栓塞的发生极少，二尖瓣狭窄伴房颤者血栓脱落常见脑栓塞。

5.妊高征

近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉血压 升高的主要原因，Szekely把这一综合征列为影响心功能并可能促发和加重心衰的高危因素。