人格障碍预防

诊断

人格障碍一般于早年开始，此类偏离正常的人格，一旦形成以后即具有恒定和不易改变性，他们智力并不低下，但人格的某些方面非常突出和过分地发展，而且本人对自己人格缺陷缺乏正确的判断，如具备以上特征，又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变 ，则确定人格障碍并不困难。

1.人格障碍的诊断和其他精神疾病的诊断一样，一般分为临床用诊断和研究用诊断两种。

(1)临床诊断：依靠病史收集，检查(物理检查，神经系统检查和精神检查)和对照诊断标准。

收集病史除询问本人外，知情者提供的情报非常重要，人格障碍的诊断与寻常精神病诊断不同之处是要系统了解患者人格的重要方面，即其毕生的行为模式，评估其人格的提问大约包括以下：

①生活安排，向患者了解如何安排自己的日常生活，特别闲暇时间是独居在家还是出外会友?有什么兴趣和爱好。

②社会关系包括与上级，同级和异性相处情况?是否容易获得友谊?亲密朋友多吗?值得信赖并保持持久友谊的朋友多吗。

③惯常的心绪如何?是愉快的或忧郁 的?是稳定的或易变的?如易变持续多久?变化是自发或与环境有关?遇有不满，是流露出情感或掩盖之。

④性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自己是怎样的人，许多人可能难以描述，则可提问帮助，如你遇到问题过分苦恼吗?你为人是严格的或宽厚的?随和的或爱操心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得人喜欢，有信心和有能力吗?你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害?一些人格特质如多疑，嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到，需借助于知情者，询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是否具有冲动性?自己是否关心他人?倾向寻求别人的注意吗?自己的感觉是否依赖他人。

⑤态度和准则涉及患者的宗教信仰，是否为宗教团体的成员和遵循的道德标准，了解他对健康和疾病的态度，精神检查主要是在晤谈和检查过程中观察患者的行为。

ICD-10(1992)，DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准，这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标准和相应类型人格障碍的症状指标(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10规定至少符合3条)。

(2)研究用诊断：用于临床研究和流行学调查，需要两类评定工具，即问卷和晤谈。

问卷工具即自陈或调查，常用的工具有与DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaire，Spitzer等，1990)，人格诊断问卷-修订(PDQ-R，Hyler等，1992)，密隆临床多轴调查表 (MCMI，Millon等，1985)等，问卷的功能在于筛查出可疑的人格障碍对象。

晤谈工具为定式或半定式，对筛查出的可疑对象由精神科医生运用以确定人格障碍患者，常用的有国际人格障碍检查 (IPDE，WHO，1994)，DSM-Ⅲ-R人格障碍定式检查(SCID-Ⅱ，Spitzer等，1989)，DSM-Ⅲ人格障碍晤谈(PDI- Ⅳ，Thomas等，1994)等，SCID-Ⅱ，PDI-Ⅳ亦可用于临床诊断，目前IPDE，SCID-Ⅱ，SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在国内译为中文。

(3)人格障碍的诊断：中国精神疾病分类方案与诊断标准中对人格障碍的诊断标准如下。

①症状标准：至少符合下述中的3项：

A.患者有特殊的行为模式，这种行为模式通常表现在多方面，如情感，警觉性，感知和思维方式等，有明显与众不同的态度和行为。

B.患者具有的特殊的行为模式是长期的，持续性的，不限于精神疾病发作期。

C.患者的特殊行为模式具有普遍性，使患者社交适应不良。

②严重程度标准：需符合下述2项之一：

A.患者的社交或职业功能明显受损。

B.患者主观上感到痛苦。

③病程标准：开始于童年，青少年或成年早期，现年18岁以上。

④排除标准：人格障碍不是躯体或精神疾病或精神刺激因素所引起。

(4)分型诊断标准：

①偏执型人格障碍：这是一种以猜疑和偏执为主要特点的人格障碍，诊断标准如下。

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.症状至少符合下述项目中的3项：

a.广泛猜疑，常将他人无意的，非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或无足够根据，怀疑会被别人利用或伤害，因此过分警惕与防卫。

b.将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”，并可成为超价观念。

c.易产生病态嫉妒。

d.过分自负，若有挫折或失败则归咎于人，总认为自己正确。

e.好记恨别人，对他人过错不能宽容。

f.脱离实际地争辩与敌对，固执地追求个人不够合理的“权力”或“利益”。

g.忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据，因而很难说理或用事实来改变患者的想法。

②分裂样人格障碍：这是一种以观念，外貌和行为奇特，以及人际关系有明显缺陷，且情感以冷淡为主要特点的人格障碍，诊断标准如下：

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.症状至少符合下述项目中的3项：

a.有奇异的信念，或与文化背景不相称的行为，如相信透视力，心灵感应，特异功能和第六感官等。

b.奇怪的，反常的或特殊的行为或外貌，如服饰奇特，不修边幅，行为不合时宜，习惯或目的不明确。

c.言语怪异，如离题，用词不妥，繁简失当，表达意见不清，并非文化程度或智能障碍 等因素所引起。

d.不寻常的知觉体验，如一过性的错觉，幻觉 ，看见不存在的人。

e.对人冷淡，对亲属也不例外，缺少温暖体贴。

f.表情淡漠 ，缺乏深刻或生动的情感体验。

g.多单独活动，主动与人交往仅限于生活或工作中必需的接触，除一级亲属外无亲密友人。

③反社会型人格障碍：这是一种以行为不符合社会规范为主要特点的人格障碍，诊断标准如下。

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.患者在18岁前有品行障碍 的证据，至少有下述表现中的3项：

a.经常逃学。

b.被学校开除过，或因行为不轨而至少停学1次。

c.被拘留或被公安机关管教过。

d.至少有2次未经说明而外出过夜。

e.反复说谎(不是为了躲避体罚)。

f.习惯性吸烟，喝酒。

g.反复偷窃。

h.多次参与破坏公共财物活动。

i.反复挑起或参与斗殴。

j.反复违反家规或校规。

k.过早有性活动。

l.虐待动物或弱小同伴。

C.18岁后有不负责任的违反社会规范的行为，至少有下述项目中的3项：

a.不能维持长久的工作(或学习)，如经常旷工(课)，或者期望工作而得到工作时又长久(六个月或更久)待业，或多次无计划的变化工作。

b.有不符合社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否)，如破坏公共财产。

c.易激惹，并有攻击行为，如反复斗殴或攻击别人，包括殴打配偶或子女(不是为保护他人或自卫)。

d.经常不承担经济义务，如拖欠债务，不抚养小孩或不赡养父母。

e.行为无计划或有冲动性，如进行无事先计划的旅行，或旅行无目的。

f.不尊重事实，如经常撒谎，使用化名，欺骗他人以获得个人的利益或快乐。

g.对自己或他人的安全漠不关心。

h.缺乏对家庭应尽的责任，如其小孩因缺乏照顾而营养不良 ，因缺乏最起码的卫生条件而经常生病，有病也不带去求医，无足够的衣食，浪费金钱而不购置家庭必需品。

i.不能维持长久的(1年以上)夫妻关系。

j.危害别人时无内疚感。

④冲动型人格障碍：这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍，又称为暴发型或攻击型人格障碍，诊断标准如下。

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.症状至少符合下述项目中的3项：

a.有不可预测和不考虑后果的行为倾向。

b.行为暴发难以自控。

c.不能控制不适当的发怒，易与他人争吵或冲突，尤其是行为受阻或受批评，指责时。

d.情绪反复无常，不可预测，易暴发愤怒和暴力行为。

e.生活无目的，事先无计划，对很可能出现的事也缺乏预见性，或做事缺乏坚持性，如不给予奖励，便很难完成一件较费时的工作。

f.强烈而不稳定的人际关系，与人关系时而极好，时而极坏，几乎没有持久的友人。

g.有自伤行为。

⑤表演型(癔症型)人格障碍：这是一种以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为主要特点的人格障碍，诊断标准如下：

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.症状至少符合下述项目中的3项：

a.表情夸张像演戏一样，装腔作势，情感体验肤浅。

b.暗示性高，很容易受他人的影响。

c.自我为中心，强求别人符合他的需要或意志，不如意就给别人难堪或强烈不满。

d.经常渴望表扬和同情，感情易波动。

e.寻求刺激。

f.需要别人经常注意，为了引起注意，不惜哗众取宠，危言耸听，或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人。

g.说话夸大其词，掺杂幻想情节，缺乏具体的真实细节，难以核对。

⑥强迫性人格 障碍：这是一种以要求严格和完美为主要特点的人格障碍，诊断标准如下。

A.符合人格障碍的诊断标准。

B.症状至少符合下述项目中的3项：

a.做任何事情都要求完美无缺，按部就班，有条不紊，因而有时反会影响工作的效率。

b.不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事，否则心里很不痛快，对别人做事很不放心。

c.犹豫不决，常推迟或避免作出决定。

d.常有不安全感，穷思竭虑，反复考虑计划是否得当，反复核对检查，唯恐疏忽和差错。

e.拘泥细节，甚至生活小节也要“程序化”，不遵照一定的规矩就感到不安或要重做。

f.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验，相反容易悔恨和内疚。

g.对自己要求严格，过分沉溺于职责义务与道德规范，无业余爱好，拘谨吝啬，缺少友谊往来。

CCMD-3的相关讨论：人格障碍包括各种具有临床意义的个人习惯和行为模式，这种习惯和行为模式一般为持久性，是个人的特征性精神活动的一种模式，这些行为模式多数在个体发育的早期阶段开始出现，以后作为体质因素和社会经历的双重结果而成型，在关于人格障碍的诊断中应把握以下几点：

①年龄因素：因为特定的人格障碍是由根深蒂固的和持久的行为模式所组成，表现为对广泛的人际关系和社会处境表现出固定的反应，这些反应表现在特定的文化背景中，与一般人的感知，思维，情感，特别是待人接物方式上稳定，持久和明显的异常偏离，结果导致在心理功能和社会功能的多方面均有不良影响，并伴有不同程度的主观苦恼，人格障碍多在儿童后期或青春期出现，持续到成年并渐渐显著，因此，在16岁或17岁前不应诊断人格障碍。

②症状把握：诊断时要注意必须有明显不协调的态度和行为，通常涉及几方面的功能，如情感，兴奋唤起，冲动控制，知觉与思维方式，以及与他人交往的方式等;这种异常的行为模式是持久，固定，并不局限于精神疾患的发作期;其异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不相适应，这一障碍会给个人带来相当大的苦恼，并通常会伴有职业及社交的严重问题，在诊断时，应该考虑到人格功能的各方面，应当注意只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可作出诊断。

③排除诊断：诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变，以及其他精神科障碍所直接引起的状况，必须注意人格障碍或人格改变应与CCMD-3中的其他类别的障碍区分开，在诊断时可采用精神障碍 与人格障碍或改变的多轴诊断，可根据人格障碍所表现出的最常见，最突出的特点群，可进一步分类，有关亚型是为人们普遍承认的人格偏离的主要形式，这些亚型并不相互排斥，在某些特征上有所重叠。

人格障碍与人格改变有所不同，人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定，持久和明显的异常偏离，在儿童期或青春期出现，延续到成年，并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病，相反，人格改变是继发的获得性异常，通常出现在成年期，在严重的或持久的应激，极度的环境隔离，严重的精神科障碍，或脑部疾病或损伤之后发生，采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统，有助于记录这类情况，诊断应注意，人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少已2年)的适应不良，以及主观感到痛苦，这种人格上的改变一定破坏了病人的自我形象。

鉴别诊断

1.神经症 在欧洲，特别是德国和联合王国的精神病学家，认为人格障碍与神经症间有着密切的联系，他们强调“诊断为神经症的人，我们完全可以找到病态人格的特征，而在病态人格的人，也可发现神经症的特征，”“神经症的症状和病态人格的行为都可认为一种反应，一方面取决于素质的倾向，另一方面取决于环境中压力”;“从理论上无法把所谓病态人格与所谓神经症人格区分开来”，Tolle (1996)指出“人格障碍可表现出大量的神经症性反应，许多神经症病人也具有人格障碍，在人格障碍与神经症之间没有一个截然分明的界线”，所谓“神经症人格”是来自心理分析理论，霍妮认为神经症患者是指那些行为，情感，心态，思维方式都不正常的人，他们在剧烈的竞争中充满焦虑以及为对抗焦虑而建立起来的防御机制，这就是神经症人格，Jasper认为神经症症状是不正常人格的人对应激所发生的反应，即在寻常情况仅表现为行为(人格)不正常，而在遭遇应激时发生神经症反应，表现神经症症状，“性格神经症”是指那些与神经症病因相似的人格，其患者可以没有神经症症状，Freud推测决定人格发展过程的因素，就是神经症发生的原因，Kolb(1973)指出每一种神经症都有其独特的性格结构，这种性格结构通常称之为性格神经症，目前认为，人格障碍与神经症间关系虽然密切，即人格障碍有助于神经症的发生，神经症也有助于人格障碍的形成，而且二者共患的机会较高，但在本质上二者属于不同的疾病范畴，人格障碍和神经症的区别在于大多数神经症是在人格已形成才发展起来的，即具有病程特点，而人格障碍是由早年即开始的持续一生的，神经症病人适应环境能力尚好，而人格障碍则有明显社会适应障碍 ，临床上可见癔症 与表演型人格障碍，强迫性神经症与强迫型人格障碍并存。

2.躁狂抑郁症 轻型躁狂症 可以主要表现易激动，好挑剔，惹是生非，与人争执，爱管闲事，无理取闹，攻击或侵犯周围等行为障碍，如果既往史不详，有时可能被误诊为人格障碍，躁狂症轻型或不典型的病例虽然可能有类似人格障碍的表现，但仔细观察可发现情感高涨，兴奋性强，言语增多等症状，结合病程及既往性格特征不难区别。

3.精神分裂症 精神分裂症早期或缓解不全病例易与人格障碍混淆，需注意鉴别，精神分裂症早期可表现为人格和行为改变，如劳动纪律松弛，情绪不稳定，易与人争吵，对家人态度恶劣，责任心差，学习和工作效率下降等，Hoch和Donaif(1955)曾提出“假性病态人格型精神分裂症”的概念，临床特征为反复发生与社会要求不相适应的越轨行为，如犯罪或性变态 等，这些早期或假性病态人格型病例如果仔细检查，可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念。

精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，如缺乏既往精神病史(或表现轻症未被注意)则区别往往比较困难，可结合既往个性特征及家族史等加以诊断，精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感，思维，意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所具备的。

轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事物和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉，妄想，可与精神分裂症进行区别。

4.人格改变(personality changes) 人格障碍需与脑器质性疾病(脑动脉硬化 症，老年性痴呆 ，脑炎，多发性硬化 症)所引起的人格改变又称假性病态人格进行鉴别，脑器质性疾病患者大多有脑功能(包括智能)障碍和神经系统体征，结合脑电图，电子计算机断层扫描(CT)等辅助检查，鉴别并不困难。

5.偏执性人格障碍鉴别诊断 偏执性人格障碍不存在幻觉，妄想及其他精神病性症状，因而与偏执性精神病和偏执型精神分裂症不难区别，偏执性人格障碍缺乏长时期反社会行为，借此可区别于反社会型人格障碍，此型无自我伤害行为，也无不稳定特征，可以与边缘型加以鉴别，偏执型人格障碍似乎与偏执狂 ，偏执型精神分裂症(包括晚发性妄想痴呆)有关，ΠonoB(1961)曾观察到由偏执型人格发展为偏执狂的病例，晚发性妄想痴呆患者约半数(45%)病前具有偏执型人格特点，关于偏执型人格障碍与这两种疾病的关系尚有待进一步研究，偏执型人格障碍的经过是漫长的，有的终生如此，有的可能是偏执型精神分裂症的前奏，随着年龄增长，人格趋向成熟或应激减少，偏执型特征大多缓和，此类人与偏执性精神病不难区别，前者缺乏固定的妄想，偏执型人格不存在幻觉和妄想可与偏执型精神分裂症鉴别。

6.反社会性人格障碍鉴别诊断 首先要排除脑器质性疾病，精神分裂症和情感障碍 所伴随的人格改变，如果仔细了解了病史，是较容易区分的，此外，反社会人格障碍 患者虽然经常发生违纪行为，但与一般犯罪是有区别的，尽管二者对所犯罪行均负有完全责任能力，司法精神科医生和司法工作者应区分反社会人格犯罪和不法分子作案：

①一般犯罪者往往有计划和有预谋地达成犯罪，反社会人格多不能;

②犯罪者违法目的明显，反社会人格多受情感冲动支配，犯罪动机较模糊;

③犯罪者在使他人受害时作案手法隐蔽和狡诈，企图逃避罪责，反社会人格害人害己，而对自己的危害尤大;

④具有反社会人格的人较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑;

⑤一般罪犯的人格固然是有缺陷的，但未达到人格障碍程度，而反社会人格则在心理活动的各个方面都有沉重的影响，反映在生活的各个侧面出现持续和长期的行为障碍。

7.冲动型人格障碍鉴别诊断 主要是与反社会性人格障碍作鉴别，后者除了有冲动性这一特点外，往往还有对人冷酷无情及常常违反社会规范的行为。

8.焦虑性人格障碍鉴别诊断 与社交恐惧症鉴别，焦虑性人格障碍患者以持久，广泛的紧张及忧虑体验为特征，尽管患者也常有回避社交的行为，但无恐惧性回避。

9.依赖型人格障碍鉴别诊断 有学者认为这一类型提出似乎也是出于社会制度对妇女的偏见，不宜列为人格障碍的一种类型(Gelder，1983)，其诊断要点是这类患者缺乏自信，不能独立活动，感到自己笨拙，且情愿把自己处于从属地位，鉴别诊断时需要注意的是，在男权社会中，妇女多处于从属地位，但并非出于其本愿。