软产道异常性难产预防

诊断标准

1.宫颈口扩张程度，厚度，软硬度(以宫缩高峰对比为准)，宫颈有无水肿及水肿部位，程度，宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙，这些对难产的种类，性质和程度的判断都很有帮助。

2.查清胎方位：其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要，应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时有前囟，后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能，在第二产程，手术助产之前的阴道检查中常以扪清耳廓方向来协助判断胎方位查得是否准确。

3.明确先露高低：这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要，不容明显误差，故应对那些严重胎头水肿者在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准，有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面，特别对那些胎头变形严重者，有时胎头最低点甚至已经拨露，然而双顶径还卡在骨盆入口之上。

鉴别诊断

1.前庭大腺脓肿

本病多发生于生育年龄，感染多为单侧，局部剧烈疼痛，检查见大阴唇一侧或会阴局部有红肿，质硬，压痛明显，鸡蛋大，触之有波动感的肿块，若周围组织被感染，常伴有腹股沟淋巴结肿大，周围血象白细胞计数升高，中性粒细胞增高明显，二者容易鉴别。

2.前庭大腺囊肿

前庭大腺炎 急性期后，腺管口阻塞，腺体内分泌物不能排出，形成前庭大腺囊肿，患者有坠胀感，检查见局部皮肤色泽正常，肿块呈囊性，局限于一侧大阴唇后1/3深部，与皮肤不相连，活动度良好，囊肿过大影响胎先露部娩出，因多为一侧外阴部肿胀 ，容易鉴别。

3.外阴血管瘤

属于先天性血管结构异常，而不是真性肿瘤，具有各种形态，指压时可变小甚或消失，放松后又恢复原状，部分血管瘤表面看到有曲张静脉或局部肤色变紫，海绵状血管瘤形态不规整，可呈分叶状，病变范围较大，可累及会阴，阴道及肛门，肿瘤位置一般较深，外观为深紫色，压迫时褪色，有时可以影响胎先露部娩出。

4.过度肥胖

过度肥胖产妇，脂肪堆积使外阴肥大，有时须与外阴水肿 鉴别，肥胖产妇，外阴皮肤组织柔软，不透亮且无张力，不影响胎先露部娩出，无低蛋白血症等实验室检查异常。

5.外阴静脉曲张

平时只见皮下静脉，但由于久站或在妊娠晚期后，静脉隆起如蚯蚓状盘曲，由于循环障碍，血管长期扩张，可使一侧或两侧阴唇肿胀，影响胎先露部娩出，分娩期静脉曲张严重者，应注意防止破裂和感染。

6.外阴象皮肿

由于外阴长期慢性炎症，波及深层真皮下结缔组织，使其纤维化，淋巴管阻塞影响淋巴回流，造成淋巴管内淋巴液积聚 ，导致一侧或两侧大小阴唇异常肥厚，质地坚韧，形如象皮，多见于阴蒂及大小阴唇，皮肤表面粗糙，色素沉着，增厚质硬，有时伴外阴上皮内非瘤样病变，角化明显，有许多皲裂，严重者影响胎先露部娩出。

7.外阴瘢痕

外阴皮肤组织硬，弹性差，外阴处有皮肤瘢痕，可因瘢痕挛缩造成外阴，阴道口狭小，造成胎先露部娩出困难。

8.外阴上皮内非瘤样病变

是指各种因素所致外阴皮肤及黏膜色素脱失变白的皮肤疾病，可能与慢性外阴营养不良 有关，病变范围不一，主要波及大阴唇，阴蒂包皮和阴唇后联合处，常呈对称性，患者有长期的外阴瘙痒 ，抓破后伴有疼痛，检查见病区皮肤增厚似皮革，弹性差，隆起有皱襞或鳞屑，湿疹 样改变，外阴颜色呈暗红或粉红色，夹杂有界限清晰的白色斑块，皮肤和黏膜变薄，干燥皲裂，失去弹性，胎先露部通过时受阻，可致产程异常。

9.应与外阴乳头状瘤 鉴别

临床所见的乳头状瘤只是大体观察呈乳头状，实际是瘤样增生，常为单发，可以生长在外阴的任何部位，但以大阴唇及阴蒂多见，不少肿瘤带蒂，外形呈葡萄状或菜花状，肿瘤生长慢，除坠感不适外无其他症状，病理检查：典型乳头状瘤表面为复层鳞状上皮，上皮呈分指状突起，疣 状乳头状瘤，乳头细而密，镜检见上皮棘细胞层增生肥厚，但无上皮钉脚增粗。

10.应与不再扩张的宫颈外口相鉴别

阴道检查时，手指进入不再扩张的宫颈外口后能够触到胎先露部;若为阴道横隔 小孔，手指进入后触不到胎先露部，而且可以感到宫颈外口位于横隔水平之上，伸入弯形探针可体会到在小孔后面另有间隙，若孔较大，手指伸入内可以触及宫颈外口，可以确诊无疑，若检查时触及胎先露部和紧贴在胎先露部上方的横隔及其裂孔，也易误诊为是未扩张的宫颈外口，尤其当宫颈完全扩张时更难鉴别，若宫颈未完全扩张，通过手指能够触到扩张中的宫颈外口及其所包绕的胎先露部，若宫口已开全，胎先露部下降至盆底用手指扩张横隔或行X形切开，待胎儿娩出后再连续锁边缝合切缘，若横隔位置高且坚韧较厚，阻碍胎先露部下降，以行剖宫产术结束分娩为宜。

11.阴道横隔

阴道狭窄应与阴道横隔鉴别，阴道狭窄多发生在阴道下段，影响性生活，狭窄处组织较厚可以影响胎儿经阴道分娩，阴道横隔多发生在阴道上，中段交界处，对性生活影响不大，阴道横隔多数较薄，临产后横隔被胎先露部顶撑变薄，剪开后即可经阴道分娩，而阴道狭窄一般不能经阴道分娩。

12.阴道手术瘢痕

多见于子宫脱垂 修补术后，重度阴道炎症，宫颈裂伤后瘢痕形成，轻度瘢痕于妊娠后可能软化，临产后胎先露部下降，对瘢痕持续扩张，常能克服障碍完成分娩，但有可能引起瘢痕裂伤更严重并发生大量出血。

13.阴道斜隔

是指双子宫，双宫颈，双阴道，一侧阴道完全闭锁或不完全闭锁的先天畸形，一侧阴道完全闭锁者痛经 严重，检查阴道旁能触及张力大的囊性肿块，向通畅侧阴道膨出，影响胎先露部下降及娩出，一侧阴道不完全闭锁者经常出现痛经，检查阴道旁有囊肿膨出，有时可见到小孔，压迫囊肿有陈旧血液或脓性分泌物从小孔排出，也影响胎先露部下降及娩出。

14.肛提肌痉挛

少见，于阴道口呈中等硬度的狭窄环，严重阻碍胎先露部娩出，阴道检查发现阴道口形成缩窄环，通常须行硬膜外麻醉解除痉挛。

15.宫颈瘢痕

多有行宫颈椎形切除，宫颈深部电烙或分娩时宫颈裂伤史，由于较长时间宫颈慢性炎症持续存在，结缔组织增多使宫颈组织硬韧，或由于宫颈裂伤修补术后感染造成宫颈左右呈不规则裂伤所致瘢痕，硬结，使宫颈管出现狭窄，尽管妊娠期间宫颈不同程度软化，仍能造成临产后产程延长，宫颈检查 有不同程度瘢痕感，若子宫收缩较强，而宫颈扩张不理想，强行产钳助产能够引起宫颈深部裂伤及大量出血，应行剖宫产术结束分娩。

16.宫颈坚韧

多见于高龄初产妇或患慢性宫颈炎 伴宫颈肥大者，宫颈坚韧缺乏弹性;或产妇精神过度紧张出现宫颈挛缩，均使临产后的宫颈不易扩张，静脉推注地西泮10mg，或于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5ml或阿托品0.5mg，若仍不见宫颈迅即扩张，应行剖宫产术。

17.宫颈外口黏合

宫颈外口黏合常在产程进展受阻时发现，宫颈管已消失但宫口却不扩张，宫颈外口仍呈一小孔，不能扩张开大，边缘极薄，胎先露部与阴道之间仅有一层很薄的宫颈组织相隔，与前述阴道高位横隔表现相似，此时用手指稍加压力分离黏合的小孔，宫颈即能迅速扩张，极少情况须做放射状切开，其原因可能是妊娠期间宫颈发生轻度炎症而致粘连，或宫颈外口周围有较坚韧的环状肌纤维，故不易扩张。

18.宫颈内口与胎膜粘连

由于炎症致使宫颈内口与胎膜粘连导致产程进展缓慢，阴道检查发现有一层膜与宫颈内口粘连在一起，可伸手入宫颈内口进行剥离，使之与子宫下段，宫颈管壁分离，促使产程进展。

19.应与宫颈外翻 鉴别

宫颈外翻多发生于宫颈受损伤后，由于自行愈合，形成较坚实的纤维性瘢痕，宫颈外口松弛，若合并感染，导致水肿充血的宫颈黏膜突出于宫颈管之外或由于未能及时手术修补，形成瘢痕挛缩，宫颈黏膜暴露于外，而形成宫颈外翻，有时可造成产程延长或宫颈严重裂伤。

20.宫颈息肉

须与宫颈黏膜下平滑肌瘤鉴别，宫颈息肉是由宫颈管黏膜炎症限局性增生形成，由宫颈外口突出肿物，多为单个，亦可呈多个，色红呈舌形，质软而脆，病理检查可证实。

21.宫颈癌

宫颈黏膜下平滑肌瘤继发感染时应与宫颈癌鉴别，宫颈刮片细胞学检查可以找到癌细胞，有助于鉴别。

22.应与宫颈血管瘤鉴别

宫颈血管瘤少见，多为毛细血管型或海绵状血管型，分娩时由于宫颈扩张可能引起出血，特别是海绵状血管瘤系由较大血管构成，患处受损伤容易引起大量出血，甚至危及产妇生命，检查时可见暗红色或紫色界限清晰区域，压之褪色，放松后又恢复原状。