情感性心境障碍预防

诊断要点

情感障碍的诊断标准可以分为抑郁，躁狂发作的诊断标准以及各种类型情感障碍的分类标准，尽管各国在情感障碍分类上存在相当大的分歧(见后)，但对于抑郁，躁狂发作的诊断标准各主要诊断分类系统(如ICD-10，DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之间差别不大，在常用分类系统中，定义抑郁发作需首先考察病史中是否出现过躁狂发作，如果曾经出现躁狂发作，则纳入双相障碍之中，否则列入抑郁发作中，现以ICD-10为例加以叙述。

1.抑郁发作：在ICD-10中，抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态，因此，抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。

(1)抑郁发作的一般标准：

①抑郁发作须持续至少2周。

②在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂(F30)标准的轻躁狂或躁狂发作。

③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍 所致，抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。

(2)抑郁发作的核心症状：

①抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于1天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。

②对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。

③精力不足或过度疲劳 。

(3)抑郁发作的附加症状：

①自信心丧失和自卑。

②无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。

③反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为 。

④主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇。

⑤精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞(主观感受或客观证据均可)。

⑥任何类型的睡眠障碍 。

⑦食欲改变(减少或增加)，伴有相应的体重变化。

(4)抑郁发作的亚型：根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度，中度和重度3种类型，轻度抑郁发作(F32.0)具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少4条，中度抑郁发作(F32.1)具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少6条，根据是否伴有“躯体综合征”将中度发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型，所谓躯体综合征在含义上与DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴忧郁 ”或经典分类中的“内源性抑郁症”类似，这些症状包括：

①对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣。

②对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应。

③比通常早醒2h以上。

④早晨抑郁加重。

⑤具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报道)。

⑥食欲明显丧失。

⑦体重减轻(上月体重的5%以上)。

⑧性欲明显丧失，要符合躯体性综合征的条件，上述症状必须有其4。

重度抑郁发作具有全部3条核心症状，核心与刚加症状共计八条，可将其再分为不伴精神病性症状(F32.2)和伴有精神病性症状(F32.3)2型，伴有精神病性症状者又可根据幻觉，妄想内容与情绪的关系划分为与心境相和谐的和与心境不和谐的两种。

2.复发性抑郁障碍：复发性抑郁障碍所使用的症状学诊断标准与抑郁发作相同。

(1)复发性抑郁障碍一般标准：

①既往曾有至少1次抑郁发作，可为轻度，中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少有2个月的时间无任何明显的情感障碍。

②既往从来没有符合轻躁狂或躁狂发作标准的发作。

③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍 所致。

(2)复发性抑郁障碍的亚型：根据目前发作状态可再分为：

①复发性抑郁障碍，目前为轻度发作(F33.0)。

②复发性抑郁障碍，目前为中度发作(F33.1)。

③复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性症状的重度发作(F33.2)。

④复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作(F33.3)。

⑤复发性抑郁障碍，目前为缓解状态(F33.4)。

3.躁狂发作的诊断标准：ICD-10中对躁狂发作与轻躁狂发作的标准进行了分别描述。

(1)轻躁狂(F30.0)：症状学标准同样可分为核心症状 (即情感增高或易激惹)和附加症状。

①情感增高或易激惹，对个体来讲已达到肯定异常的程度，并且持续至少4天。

②必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定影响：

A.活动增多或坐卧不宁。

B.语量增多。

C.注意力集中困难或随境转移。

D.睡眠需要减少。

E.性功能增强。

F.轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为。

G.社交性增高或过分亲昵(见面熟)。

③不符合躁狂发作(伴有或不伴有精神病性症状)，和双相情感障碍，抑郁发作，环性心境或神经性厌食 的标准。

④不是由于精神活性物质使用所致。

(2)躁狂，不伴精神病性症状(F30.1)

①情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常，此种情感变化必须突出且至少持续1周(若严重到需要住院则不受此限)。

②至少具有以下3条(如果情感仅表现为易激惹，则需有4条)，导致对日常个人功能的严重影响。

A.活动增多或坐立不安 。

B.言语增多(“言语急促杂乱”)。

C.观念飘忽或思想奔逸的主观体验。

D.正常的社会约束力丧失，以致行为与环境不协调和行为出格。

E.睡眠需要减少。

F.自我评价过高或夸大。

G.随境转移或活动和计划不断改变。

H.愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险性。

I.明显的性功能亢进或性行为失检点。

③无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍[如主观的过分敏锐(hyperacusis)，感到色彩格外鲜艳]。

④除外：发作不是由于酒或药物滥用，内分泌障碍，药物治疗或任何器质性精神障碍所致。

(3)躁狂，伴精神病性症状(F30.2)：

①发作符合不伴精神病性症状躁狂除标准C之外的标准。

②发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准。

③存在妄想和幻觉，但不应有典型精神分裂症的幻觉和妄想(即：不包括完全不可能或与文化不相应的妄想，不包括对病人进行跟踪性评论的幻听或第三人称的幻听)，常见的情况为带有夸大，自我援引，色情，被害内容的妄想。

④除外：发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致，使用第五位数字标明幻觉或妄想与心境是否相协调：

F30.20躁狂，伴有与心境相协调的精神病性症状(例：夸大妄想，或听到告之他/她有超人能力的声音);F30.21躁狂，伴有与心境不相协调的精神病性症状(如：对病人的说话声，内容为无情感意义的话题，或关系，被害妄想)。

4.双相情感障碍(F31)：界定为一次发作其后需有反相或混合相发作，或继以缓解状态，双相障碍的诊断需符合两条标准：本次发作符合上述某种发作的标准;既往至少有过1次其他情感障碍发作，如本次为某种类型的抑郁发作，则既往需有至少1次轻躁狂，躁狂或混合性情感障碍发作。

F31.0双相情感障碍，目前为轻躁狂发作。

F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

F31.2双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

F31.20与心境相协调的精神病性症状。

F31.21与心境不协调的精神病性症状。

F31.3双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作。

F31.30不伴躯体症状。

F31.31伴有躯体症状。

F31.4双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状。

F31.5双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状。

F31.6双相情感障碍，目前为混合状态：

①本次发作以轻躁狂，躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。

②至少在2周期间的大部分时间内躁狂和抑郁症状必须同时突出。

③既往至少有过1次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作，抑郁发作或混合性情感发作。

F31.7双相情感障碍，目前为缓解状态：

①目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准，也不符合任何1种其他的情感障碍标准(可能因为在接受降低复发危险的治疗)。

②既往至少有过1次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作，同时外加至少一种其他的情感发作(轻躁狂或躁狂，抑郁或混合性发作)。

5.持续性心境(情感)障碍(F34)：鉴于ICD-10，DSM-Ⅳ以及即将出台的CCMD-Ⅲ都将持续性心境障碍即抑郁性神经症(心境恶劣)和环性情感障碍包括在心境障碍章中，此处将该两种障碍的ICD-10诊断标准列出，以资参考。

(1)恶劣心境(F34.1)(类似于传统分类系统中的抑郁性神经症)：

①至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期。

②在此2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准(F33.0)。

③在某些抑郁周期内，至少应具有以下症状之三：

A.精力或活动减少。

B.失眠。

C.自信心丧失或感到自信心不足。

D.集中注意困难。

E.经常流泪 。

F.在性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。

G.无望感或绝望。

H.感到无能力承担日常生活中的常规责任。

I.对前途悲观或沉湎于过去。

J.社会退缩。

K.言谈比平时减少。

注：如果需要，说明是早发(少年后期或20岁左右)还是晚发(通常是在30～50岁继发于1次情感发作之后)。

(2)环性心境(F34.0)(类似于传统分类中的情感性人格障碍)：

①至少2年的心境不稳定，其间有若干抑郁和轻躁狂的周期，伴有或不伴正常心境间歇期。

②在上述2年之间，没有任何一种抑郁或躁狂的表现其严重度或持续时间足以符合躁狂或抑郁发作(中度或重度)的标准;然而在此种持续的心境不稳定期之前可能曾经发生过躁狂或抑郁发作，或在此之后也可能出现。

③在某些抑郁周期中至少存在下列症状中的3条：

A.精力下降或活动减少。

B.失眠。

C.自信心丧失或感到自信心不足。

D.集中注意困难。

E.社会退缩。

F.在性活动和其他乐事中失去兴趣和乐趣。

G.言谈比平日减少。

H.对前途悲观或沉湎于过去。

④在某些情感高涨周期中至少存在下列症状中的3条：

A.精力和活动增加。

B.睡眠需要减少。

C.自我评价过高。

D.思维敏捷或具有不同寻常的创造性。

E.比平日更合群。

F.比平日更善辩或更诙谐。

G.兴趣增加，对性活动或其他乐事的兴趣增强。

H.过分乐观或夸大既往的成就。

注：如果需要，说明是早发(少年后期或20岁左右)还是晚发(通常是在30～50岁继发于1次情感发作之后)。

6.相关讨论：对心境障碍的分类，因相当一部分病人仅发病1次，故将其与双相及反复多次发作作了区分，同时，严重程度关系到治疗和护理，所以ICD-10划分出轻度，中度，重度3个等级，CCMD-3根据我国的实际需要，仅划分轻度，重度两个等级。

双相情感障碍的特点是反复(至少2次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨，精力和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时又表现为心境低落，精力降低和活动减少(抑郁和轻抑郁)，发作间期通常缓解或基本缓解，但应注意，抑郁心境伴发连续数天至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越，精力和主动性降低的情况也不罕见，抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，甚至每天不同，如果在目前的疾病发作中，两套症状在大部分时间里都很突出且发作至少持续2周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断。

ICD-10指出，由于仅有躁狂的病人相对罕见，而且他们与偶有抑郁发作的病人有类似性(在家庭史，病前人格，起病年龄，长期预后等方面)，故将这类病人也归于双相情感障碍，鉴于我国反复发作躁狂较常见，在前瞻性现场测试的基础上，划分出复发性躁狂的亚型。

ICD-10指出，轻躁狂表示“不伴妄想，幻觉或正常活动完全解体的一种中间状态，通常(但不一定)见于处在躁狂发展或恢复阶段的病人”，ICD-10还明确指出：轻度，中度，重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量，类型及严重程度，日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标，但是个人的，社会的，文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并不明智，考虑到心境障碍病人的症状严重性与社会功能密切相关，并涉及病人的住院和医疗保险问题，因此仍然强调诊断轻躁狂的要点在于社会功能无损害或仅轻度损害，其参考指标之一，是这类病人不需要住院治疗。

鉴别诊断

情感障碍 的诊断应主要建立在对症状学(横断面)与病程(纵向)的分析之上，既往躁狂或抑郁发作对于本次发作的诊断具有重要参考意义，也是进行进一步分型的依据，应注意收集，以下扼要叙述躁狂和抑郁发作的鉴别诊断。

1.躁狂(轻躁狂)发作的鉴别诊断：

(1)精神分裂症 ：精神分裂症病人常出现兴奋状态，有时易与躁狂发作混淆，青春型兴奋所出现的精神运动性兴奋被称为“不协调”的，是指病人所表现出的兴奋症状与环境格格不入，与病人自身的情绪和思维也不协调，情绪基调不是高涨而表现为愚蠢的傻乐，无法让他人产生共鸣，而情感障碍家族史，急性起病，情绪的愉快，高涨，感染力更多见于躁狂发作。

(2)躯体疾病：与抑郁发作不同，躁狂发作具有更强的特征性，不常见于其他精神障碍之中，但躁狂发作却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部疾病出现。

这种由于躯体病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的情感高涨，没有“愉快”的临床特点，而是以情绪不稳，焦虑紧张等体验为主，其发生与原发疾病密切相关，发生于脑器质性疾病的躁狂以“欣快”体验为主，不具有鲜明性和感染力，病人并不主动参与环境，详细的躯体及实验室检查可资鉴别。

(3)药物：某些药物可导致类似躁狂的表现。

这种发作与用药有密切的关系，病人常常伴有程度不等的意识障碍 ，一般不难鉴别。

2.抑郁发作的鉴别诊断：

(1)躯体疾病：不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍 。

此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是：

①躯体疾病是抑郁障碍直接原因，即作为抑郁障碍发生的生物学原因，如内分泌疾病所致的情感变化;

②躯体疾病是抑郁性障碍发生的诱因，即躯体疾病作为情感障碍的心理学因素存在;

③躯体疾病与抑郁障碍伴发，没有直接的因果关系，即使在这种情况下，两种状态之间仍然具有相互促进的作用;

④抑郁障碍是躯体情况的直接原因，如抑郁所伴随的躯体症状，此时的躯体疾病诊断可能是一种误诊，鉴别诊断实际上就是要将这几种情况一一区分开来，这种区分显然不可能在所有病人身上都可达成，但仍有些原则可供参考。

由于这些病人主要首诊于综合医院，出于安全考虑，医生均会首先考虑除外明显的躯体疾病，完善的病史追问，详细的躯体，神经系统检查 ，辅以常规的血，尿化验可提供重要证据，应注意尽量减少特殊检查，因为这可能加重病人的心理负担，导致情绪的进一步低落和焦躁，由此可以除外或确立第4种情况，但即使躯体疾病的诊断成立，仍不能就此认为病人的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不予积极干预，因为还存在着第2和第3种情况，即使是第一种情况，采用抗抑郁治疗仍可能有一定效果，因此积极的干预仍属必要。

(2)神经系统疾病：继发于脑器质性疾病的抑郁常见于脑动脉硬化 症，脑变性疾病，脑肿瘤，癫痫 等脑器质性疾病，通过病史和检查可发现器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证，其中最常导致抑郁的神经系统疾病为帕金森病 ，帕金森病患者中抑郁症 状出现率达50%～75%，其抑郁症状多不与躯体病的所致残疾程度，病人年龄或病程呈比例，但与神经心理学评估结果相关，这类病人采用抗抑郁药物或电抽搐治疗有效，颞叶癫痫 所表现的病理性心境恶劣也常可类似抑郁发作，尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时，应注意鉴别。

(3)痴呆 ：抑郁症，尤其是发生于老年的抑郁症有时可能会伴随有明显的认知功能改变，类似于痴呆，称为假性痴呆，此时发病较急而非阿尔茨海默病 者的缓慢起病，临床表现有一定的求治要求和自知力，有时会出现自我责备，临床症状可能具有晨重夜轻的昼夜变化，在进行心理测验时，抑郁症病人多不愿回答问题，而痴呆病人则会尽可能地编造，抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别。

(4)其他精神障碍：不少精神障碍均可伴有抑郁症状，在鉴别诊断中应予考虑，其中包括其他情感障碍(双相障碍，心境恶劣障碍，环性情感障碍等)，其他精神障碍(物质依赖，精神病性障碍，进食障碍，适应障碍 ，躯体形式障碍 ，焦虑障碍，神经衰弱 等)，对于其他情感障碍鉴别主要应根据各自的诊断标准，按照现状，病史和病程特点进行归类。

①精神分裂症及其相关障碍：就大多数精神分裂症的情感来讲，应当是平淡而非抑郁，但伴有抑郁症状的精神分裂症并不少见，另一方面，伴有精神病性症状的抑郁症也常常存在并构成一独立的诊断类别，抑郁症所伴随的精神病性症状不带有精神分裂症的症状特点，如妄想的荒谬离奇，多种妄想同时存在而相互矛盾，评论性，争论性的幻听内容等，抑郁性木僵也不带有精神分裂症木僵的特点，如被动性服从，蜡样屈曲，违拗等。

②神经衰弱：这可能是抑郁症诊断中最难以处理，争议最大的焦点，ICD-10中为神经衰弱确立的诊断标准为：A.必须存在以下两条：

a.轻微脑力活动(如从事或尝试不需异常脑力活动的日常活动)后持续而痛苦地诉说有衰弱感;

b.轻微体力活动后持续而痛苦地诉说疲劳和身体虚弱感;

B.至少存在下列之一：

a.感觉肌肉疼痛;

b.头晕;

c.紧张性头痛 ;

d.睡眠紊乱;

e.无法放松;

f.易激惹。

A项中2症状不能通过放松或娱乐缓解，持续至少3个月，除外：器质性情绪不稳，脑炎后综合征，脑震荡 后综合征，心境障碍，惊恐障碍，广泛性焦虑障碍 ，据此标准，神经衰弱的诊断应在心境障碍的诊断排除之后方能作出。

③广泛性焦虑障碍：焦虑与抑郁的同病是当前研究较多的课题，在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有单独类别定义混合性焦虑-抑郁障碍，这些说明焦虑和抑郁之间的鉴别有时是很困难的，当焦虑和抑郁伴发时可有以下几种情况：A.严重焦虑伴轻度抑郁，抑郁症状不足以诊断抑郁发作，此时应诊为焦虑性障碍;B.严重抑郁伴轻度焦虑，焦虑症 状不足以诊断焦虑障碍，此时应诊为抑郁性障碍;C.抑郁与焦虑均较严重，并均符合各自的诊断标准，按照ICD-10的说明，此时应记录两个诊断，出于治疗上的考虑，若只能作一个诊断，抑郁应作首先考虑，焦虑的诊断需有肯定的自主神经功能紊乱，若只有烦恼或过度担心，而没有自主神经症 状，不应考虑焦虑症的诊断。

④反应性抑郁症的病人在受精神刺激后，出现情绪低落，兴趣丧失等抑郁表现，其情绪低落类似悲伤反应，常不由自主地追忆往事，怨天尤人多于自责，伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显，情绪低落常常是晚上较重，睡眠障碍 也以入睡困难和噩梦频繁为多见，病人愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。

⑤分裂症早期或急性期可带有抑郁色彩，有的分裂症病人经治疗在病情缓解后出现抑郁状态，称分裂症后抑郁症，另一种情况是抑郁出现在治疗过程中，而且病人所用的抗精神病药的剂量较大，可能是药源性抑郁症。

⑥复发性抑郁症的特点是反复出现抑郁发作，不存在躁狂发作，如果紧接在抑郁之后出现短暂的(不足1周)符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加(有时显然是由抗抑郁剂治疗所诱发)，仍应维持原来诊断，一般而言，抑郁发作每次持续3～12个月(中位数约6个月)，发作间歇期缓解较完全，仅少数病人可发展为持续性抑郁，主要见于老年，此时仍应维持本诊断亚型，不同抑郁发作一般都是由应激性生活事件诱发，就复发性抑郁的病人而言，出现躁狂发作的危险始终不能排除，一旦出现了躁狂发作，诊断就应改为双相障碍。

⑦持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到符合轻躁狂或轻抑郁标准，一般1次发作要持续数年，有时甚至占据个人一生中的大部分时间，因而造成相当程度的痛苦和功能损害，有时反复和单次发作的躁狂或抑郁可叠加在持续性心境障碍之上，将持续性心境障碍分归此处的原因，在于研究表明其遗传方面与心境障碍有关，持续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境，这是一种慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合抑郁发作障碍的标准，但过去可以有符合抑郁发作标准的病史，病人往往有数天至数周的时间自述感觉不错。

但多数时间(一般1次数月)感到疲倦，抑郁，对待生活中发生的事情，都认为是负担，没有一件能带来乐趣，病人郁闷不乐和诸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能应付日常生活中的基本事务，睡眠障碍也很常见，在CCMD-2R中，恶劣心境称为抑郁性神经症 ，归属神经症，CCMD-3将其归人心境障碍，需要注意，按照CCMD-3的诊断标准，恶劣心境不包括以下两种情况：一是抑郁症在抑郁发作前，以程度很轻的抑郁症状为主的漫长前驱期或发作后残留期;二是抑郁性人格障碍 ，为此提出，如果属于前者，应继续观察;如果属于后者，已经符合人格障碍的诊断标准时，建议诊断抑郁性人格障碍，CCMD-3没有制订抑郁性人格障碍的诊断标准，现试订如下，供参考：

A.症状标准：符合人格障碍的诊断标准;个人一贯的抑郁心境与相应的行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛，稳定和长期的;持续存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症 状。

B.严重标准：抑郁心境与相应行为特征的异常偏离，使病人感到痛苦或社会适应不良。

C.病程标准：开始于童年，青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。

D.排除标准：心境变化并非躯体病(如甲状腺功能亢进症)或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;排除各型抑郁(包括慢性抑郁，心境恶劣或环性情感障碍等)。