老年性昏迷预防

诊断标准

1.病史

必须向家属，陪送人员等详询病史，抓住特点了解发病基础。

(1)现病史：

①发病情况：了解发病缓急，老年人多由于慢性疾患所引起的急性并发症如高血压 动脉硬化 引起的急性脑血管病变，病态窦房结引起的阿-斯综合征，颅内肿瘤引起的脑疝 ，也可由中毒，服毒，低血糖等引起的急骤发生的昏迷。

②病情变化：逐渐加重的昏迷多见于代谢性或中毒性脑病及中枢神经系统感染等，这些患者在昏迷前多伴有原发病症状，症状亦可时轻时重，头部外伤陷入昏迷，清醒后再昏迷，要考虑为硬膜外血肿的可能性。

③伴随症状：在昏迷前，昏迷时要注意有无发热，头痛 ，呕吐，呕血，咯血 ，黄疸 ，水肿，血压变化，尿便异常，抽搐 等症状，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

(2)既往史：追询病人有无心，肺，肝，肾等脏器的慢性疾病，有无糖尿 病，高血压及类似的昏迷史，应了解病人平日有无应用安眠，镇静药或精神药物史，以及服药的时间与剂量;糖尿病病人注射胰岛素的剂量与时间等。

(3)环境和现场的特点：

①季节：冬季要考虑一氧化碳中毒 ，肺部感染 所致休克 昏迷;夏季要想到中暑 ，食物中毒，中毒性痢疾 等。

②晨起发现者要想到一氧化碳中毒，低血糖昏迷，服毒。

③公共场所发现的昏迷患者应注意脑血管意外，心脏骤停 ，阿-斯综合征，癫痫等。

④病人周围的实物：将未服完的药片，敌敌畏或农药等收集检验，注意呕吐物的气味。

⑤发病前状况：注意情绪改变的可能诱因。

⑥有无外伤，尤其是头部外伤史以及调查可能发生头部外伤的现场。

2.体格检查

(1)应迅速确定昏迷的原因和程度。

(2)生命体征：

①体温：有感染，炎症时体温升高，过高则可能为中暑，脑桥，脑室出血 ，阿托品中毒等;过低提示为休克，第三脑室肿瘤，肾上腺皮质，甲状腺功能低下 ，低血糖等，亦可为冻伤或镇静药过量。

②脉搏：过快可能为心衰，休克，高热 ，感染或甲亢危象 等;过缓提示颅内压增高 ，阿-斯综合征或药物中毒 等;微弱无力 示休克或内出血 ;不齐可能为心脏病。

③呼吸：呼吸节律的改变提示脑的不同平面损害。

深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒，称Kussmaul呼吸，浅而快速的规律性呼吸见于休克，此外，心肺疾患或安眠药中毒可引起呼吸衰竭 。

(3)气味：酒味为急性酒精中毒，大蒜味为敌敌畏中毒，烂苹果味为糖尿病酸中毒，肝臭 味示肝性脑病，尿臭味为尿毒症。

(4)皮肤黏膜：注意皮肤黏膜的颜色，潮红见于炎症及酒精中毒，苍白可见于失血，虚脱 ，休克，低血糖，贫血 ;黄染提示肝性脑病或药物中毒，亦须注意除外其他肝，胆，胰及血液病;发绀 见于心，肺疾患;樱桃红色为一氧化碳中毒;出冷汗 者为低血糖，休克;皮肤干燥 者为糖尿病昏迷，失水 ，中枢性高热等;唇黏膜，舌有咬伤者提示癫痫。

(5)头面部：注意头发覆盖处的皮肤瘀斑 或头皮血肿 ，鼻孔，外耳道溢液或出血常见于颅底骨折，双瞳孔缩小提示安眠药或有机磷中毒 ，双瞳孔散大见于深昏迷状态，亦见于阿托品类药物中毒;双瞳孔不等大，可能有脑疝形成，眼底视盘水肿，为颅内压增高表现。

(6)胸部：心界扩大，瓣膜杂音，心率快常见于心衰，心律失常 见于心房颤动，心房扑动，阿-斯综合征等，桶状胸 ，叩诊反响增强，唇甲发绀，肺部听诊有啰音 等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。

(7)腹部：肝脾肿大 合并腹水 者常为肝性脑病，腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹 性肠梗阻。

(8)四肢：肌束震颤 见于有机磷中毒，双手扑翼样震颤 多为中毒性或代谢性脑病，杵状指提示慢性心肺疾患，指甲内有横行白线，可能为重度贫血 或重金属中毒;双下肢可凹陷性水肿 ，可能为心，肝或肾疾患。

(9)神经系统：重点检查脑膜刺激征 和椎体束征，包括颈强直 ，Kernig征，Babinski征等，发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血，偏瘫 多见于脑血管病或颅内肿瘤。

鉴别诊断

病人是否昏迷，需与貌似昏迷的状态相鉴别。

1.精神抑制状态 常见于强烈精神刺激创伤后或癔症 ，表现为僵卧不语，对刺激毫无反应，双眼紧闭，掀开眼睑见眼球向上转动，患者并无异常神经系统体征，常呈过度呼吸，精神心理治疗可能有效。

2.紧张性木僵 患者不语，不动，拒食，不排尿便，对强烈刺激亦无反应，实际上能感知周围事物并无意识障碍 ，脑干反射正常，多见于精神分裂症 ，亦可见于癔症及反应性精神病 。

3.闭锁综合征 主要是脑桥腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见，患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，但可理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。