老年人胸腔积液与胸膜炎预防

诊断标准

第一步：确定有无胸腔积液，根据病史，体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。

第二步：确定胸水是漏出液或渗出液，各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出液判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观，细胞数，Rivalta试验，糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高，1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：

①胸液乳酸脱氢酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L。

②胸液/血清LDH>0.6。

③胸液/血清蛋白>0.5，Lights标准的敏感性为98%，特异性为83%，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用，值得注意的是某些治疗措施，如利尿 剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液，若加上胸液胆固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。

第三步：对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量，增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50，ADA，IFN-γ，CEA及细胞学检查等对判别良，恶性有较大价值，CT，MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分，必要时进行胸膜活检，细胞刷检及胸腔镜检查，老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭 或低蛋白血症 时也不能放松对肿瘤的警惕。

第四步：结合病史，体格检查，影像学，实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。

鉴别诊断

1.漏出性胸腔积液(胸水)

当充血性心力衰竭 ，肾病综合征 ，肝硬化 等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钠潴留而引起胸水;任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液;部分引起腹水 的疾病，经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水，临床表现有咳嗽，胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征，胸水为无色透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值<0.5;胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值<0.6;葡萄糖含量与血糖 相仿;胸水中白细胞常低于1×109/L，无致病菌。

2.结核性胸腔积液

结核性胸膜炎 是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果，临床上起病可较急，亦可渐缓，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状，干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征，随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或稍混浊，呈毛玻璃状，较久的积液可为深黄色混浊;胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数常为(1～2)×109/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上;糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶 和腺苷酸脱氨酶增高;胸液涂片 和集菌均不易找到结核菌，培养法约有1/3阳性，胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。

3.恶性胸腔积液

原发癌以肺癌 和乳癌为主，其次为淋巴瘤 ，少数为卵巢癌 ，胃癌 ，子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流;胸导管受阻;支气管阻塞使胸膜腔压力减低;心包受累(血管静水压升高，产生漏出液)，间接机理有低蛋白血症;阻塞性肺炎 ;肺栓塞 以及放射治疗并发症，恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差，X线检查可见从小量至全胸积液，积液量大时，肺内和纵隔淋巴结肿瘤阴影常不易辨认，此时CT检查 能显示病灶，恶性胸液常为血性，抽液后迅速生长，胸液检查包括常规，细胞学，癌胚抗原等，胸液中找到癌细胞为恶性胸腔积液确诊依据，由于癌肿多先位于脏层胸膜，而壁层胸膜上可能仅散在分布，故胸膜活检时阳性率不高。

4.脓胸

脓性胸腔积液简称脓胸，常见病因为肺部感染(如肺炎，肺脓肿 ，支气管扩张 ，肺结核 等)向胸膜腔蔓延，邻近感染(如膈下脓肿 )或败血症 ，脓毒血症累及胸膜腔，亦可为胸部外科手术的并发症，胸壁穿透伤的合并症，结核性胸膜炎治疗不当可以成为结核性脓胸 ，临床表现起病急，有高热，寒战，呼吸困难，胸痛以及消瘦，咳嗽，咳痰和发绀，体征胸腔积液征，胸液为脓性，厌氧菌感染 则有臭味，胸液中白细胞数在2×109/L以上，以中性粒细胞为主;胸液培养有病原菌生长，培养应包括需氧和厌氧，甚至结核菌培养;胸液的pH和糖量降低，X线检查可见胸腔积液或呈包裹性积液，若有支气管胸膜瘘，则见液平面。

5.乳糜胸

胸导管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸，常见原因纵隔淋巴结结核性或癌性肿大，恶性淋巴瘤 ，丝虫肉芽肿，外伤或胸外科手术等，临床上急性起病，有气促和胸腔积液征，胸液呈乳状，静置后表面有油膜形成，如乙醚可使液体变清，无臭味;乳糜液比重1.012～1.025，可见淋巴细胞和红细胞，罕见粒性白细胞呈碱性pH7.4～7.8;胸液中蛋白含量高，富含中性脂肪和三酰甘油，高于血浆含量，但胆固醇低于血浆含量，胆固醇/三酰甘油比值<1，可采用放射性核素淋巴管造影证实胸导管和胸腔间瘘管存在。

胆固醇性胸膜炎，有时结核性，类风湿性关节炎 性或癌性，陈旧的(1年以上)包裹积液亦可呈乳状，其中胆固醇含量很高，肉眼可见活动的鳞片状胆固醇结晶，不含脂肪球或乳糜微粒 ，镜检可见大量退行性细胞及胆固醇结晶，其相对密度在1.018以上，黏蛋白定性试验阳性，其乳糜样外观系由于脓细胞脂肪变性，破坏所致，而并非真正乳糜液，加乙醚振荡后静置，色泽不变，亦不透亮。

6.胸膜间皮瘤

是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织一种少见肿瘤，分为局限性胸膜间皮瘤 和弥漫性恶性间皮瘤 两类，后者常伴浆液性，浆液血性或血性胸腔积液，本病男性较多，发病年龄以40～60岁为多，主要表现为持续胸部钝痛及气促，症状逐渐加重，胸痛并不因积液增多而减轻;尚有疲乏，消瘦，咯血 等，后期胸腔积液和胸膜增厚的体征日趋显著，侵犯胸壁后可形成“冰冻胸”，虽有明显胸膜增厚却不伴肋间或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆，晚期，随着血性胸水的迅速发展，病情急剧出现恶病质及呼吸衰竭 而死亡，胸液多为血性，胸水中找到瘤细胞可确认，胸膜活检及胸腔镜的病理结果可确诊，X线表现主要为胸腔积液或不规则胸膜增厚，胸膜增厚阴影有时呈“驼峰样”，CT表现为胸膜不规则弥漫性增厚，呈结节状，范围很广。

7.结缔组织病并发胸膜炎

以系统性红斑 狼疮，类风湿性关节炎等多见，胸腔积液为单侧或双侧，多为少量至中量，常伴有原发病的其他改变，系统性红斑狼疮 者胸液为草黄色渗出液，少数为血性或脓性，蛋白含量增多，抗核抗体可阳性，免疫球蛋白增加，补体减少，可找到狼疮细胞 ;抗结核和抗生素治疗无效，皮质激素有效，类风湿性胸液为稍黄，绿色的混浊液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及胆固醇含量亦增高，胸液乳酸脱氢酶浓度多高于血清，胸液葡萄糖含量很低，且有静滴葡萄糖后胸液含糖量不随血糖升高而升高的特征;胸液中补体浓度降低，类风湿因子 阳性，胸液中找到有特异性的类风湿性关节炎细胞是诊断本病的有力依据，胸膜活检呈非特异性炎症，对诊断意义不大。