老年人室性心动过速预防

诊断标准

1.心电图

是诊断室性心动过速的可靠方法，主要依据为：

①宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，连续出现3个以上。

②心率>120次/min。

③房室分离，且心室率>心房率。

④有心室夺获或室性融合波。

⑤如果QRS波群的形态呈单形性，则节律基本规整，一般R-R间期相差不到20ms，即使有轻度不均匀，则R-R间期的差异多在20～30ms以内，心电图对于室性心动过速不仅具有定性价值，而且可根据QRS波群的形态特征而大致判断其起源点的部位，其初步定位的准确率可达80%以上，心动过速的QRS波群形态呈右束支阻滞型者，心动过速起源于左心室;心动过速的QRS波群形态呈左束支阻滞者，心动过速起源于右心室;Ⅱ，Ⅲ，avF导联主波向上者，心动过速起源于流出道或基底部;Ⅱ，Ⅲ，avF导联主波向下者，心动过速多起源于隔面或心尖部，V1～V6导联主波向上者，心动过速起源于心室后壁;V1～V6导联主波向下者，心动过速起源于心室前壁。

2.动态心电图

对于常规心电图难于发现的心动过速，应进行动态心电图检查，尤其是对有晕厥反复发作 的患者，动态心电图检查更有意义，包括：

①确定有无室性心动过速;

②了解室性心动过速的变化规律;

③了解室性心动过速与临床表现的关系;

④了解合并的其他心律失常和ST段改变情况;

⑤评价抗心律失常药物治疗的效果。

3.心脏电生理检查

进行心脏电生理检查，对室性心动过速具有较大的诊断价值，若能在心动过速发作时记录到希氏束电位(H)，通过分析希氏束电位开始至心室电位(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别，应用程序电刺激技术，大约在95%的持续性单形室速病人诱发出与临床相同的室速，冠心病者的室速与持续性室速，较非冠心病的室速，非持续性室速更易被诱发，程序电刺激或快速起搏可终止75%的持续性单形性室速发作，其余25%的室速发作则需直流电转复。

鉴别诊断

1.与室上性心动过速(简称室上速)

伴QRS波群增宽(原来存在的束支传导阻滞)相鉴别：

(1)室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形，如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1，V2导联为rS型，r波间期应<30ms，V5，V6导联不应出现q波等，以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。

(2)室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化，右束支阻滞型以功能性居多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。

2.与逆向型房室折返性心动过速 鉴别

逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速，心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大，畸形，其频率在220次/min以上，而室性心动过速的频率多在100～220次/min，超过220次/min者比较少见。

3.与预激综合征 (预激)合并房颤的鉴别

(1)预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前，后部QRS波形态发生变化。

(2)房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。

(3)房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。

4.病史及临床表现鉴别室性心动过速与其他宽QRS波心动过速

(1)一般来讲，有器质性心脏病史，特别是在急性心梗患者中出现的宽QRS波心动过速，应首先考虑室速，在无器质性心脏病患者中，反复发作的心动过速多为室上速。

(2)刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩，咽部刺激，按压眼球等，可以终止宽QRS波心动过速，则考虑为室上速。

(3)宽QRS波心动过速发作时，如伴有较明显的血流动力学障碍，如严重胸闷，血压 下降，心绞痛 ，甚至发生阿-斯综合征 者，多为室速，少数频率过快的室上速也可有血流动力学改变，但很少引起阿-斯综合征。

室性心动过速的诊断主要根据症状，体征，心电图，24h动态心电图等，因其种类多，有单发，多发，多形，多源，成对及室速等，从不同病因是否有相关症状与血流动力学障碍，是否需要治疗及预后的角度，目前有主张将其分类，一是良性室性心律失常 此类多无器质性心脏病，预后良好，二是有预后意义的心律失常此类存在于有明显器质性心脏病基础之上，其治疗目标主要针对预后改善，三是恶性室性心律失常预后差，需安装ICD。