甲状腺癌预防

诊断

甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功能减退，甲状腺扫描多冷结节 ，或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状腺乳头状癌。

1.诊断要点

临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄，有以下表现者应考虑甲状腺癌。

(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘 病史。

(2)病史：

①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。

通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加 ，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛 。

②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。

既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史，从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。

④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。

(3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体 ，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。

甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节 ，并可有压痛。

①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。

②类癌综合征 ：甲状腺髓样癌可有肠鸣 音亢进。

(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节 ”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶 ;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。

2.分类分期

有关甲状腺癌的分期，目前国际和国内最通用的是TNM分期，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修订的TNM分期标准，影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型，肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对 分化性甲状腺癌的分期有重要影响，以最大的肿瘤为标准进行分期。

(1)TNM的定义：

①原发肿瘤(T)：

TX：无法对原发肿瘤做出估计。

T0：未发现原发肿瘤。

T1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm。

T2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm<最大径≤4cm。

T3：肿瘤局限于甲状腺内，最大径>4cm。

T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外。

②区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。

NX：无法对区域淋巴结情况做出估计。

N0：未发现区域淋巴结转移。

N1：区域淋巴结转移，可分为N1a同侧颈淋巴结转移，N1b双侧或对侧颈淋巴结。

③远处转移(M)：

MX：无法对有无远处转移做出估计。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

(2)分期标准(表3)：

①甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准。

②甲状腺髓样癌分期标准。

③甲状腺未分化癌分期标准，所有病例均属Ⅳ期。

鉴别诊断

1.结节性甲状腺肿

一般有缺碘的基础，中年妇女多见，病史较长，病变常累及双侧甲状腺，呈多发结节，结节大小不一，平滑，质软，结节一般无压迫症状，部分结节发生囊性变，腺体可对称性缩小，甲状腺肿块迅速增大并使周围组织浸润，肿块坚实，活动性差，继而颈深淋巴结，锁骨上淋巴结转移。

2.甲状腺炎

各种类型的甲状腺炎都可能误诊为甲状腺癌，如甲状腺不对称性增大，结节状，与周围组织粘连和固定，但光镜下的表现不同。

(1)亚急性甲状腺炎 ：常继发于上呼吸道感染，甲状腺滤泡的破坏，释放出胶体，有体温升高，甲状腺肿大，一侧甲状腺变硬，伴有轻压痛，数周后可累及另一侧甲状腺;有的病例可在数月内反复缓解，血清T3，但甲状腺131I吸收率显著降低，这种分离现象有诊断价值，用肾上腺皮质激素及甲状腺素补充治疗效果较好，大多数病例可根据典型的临床表现诊断。

(2)慢性淋巴性甲状腺炎：多发生在40岁以上妇女，双侧甲状腺慢性，橡皮样硬度，表面有结节，一般与周围组织不粘连或固定，颈淋巴结无肿大，而且部分与甲状腺癌并存，如黏液性水肿 ，甲状腺抗体明显升高。

(3)硬化性甲状腺炎(Riedel病)：又称纤维性甲状腺炎，为全身慢性纤维增殖性疾病局部表现，平均2～3年，基础代谢正常或稍高，质硬如木样，但保持甲状腺原来的外形，常与周围组织固定并出现压迫症状，表现为呼吸紧迫，难与甲状腺癌鉴别。

3.多发性内分泌腺瘤

(1)MEN 2A型：为单侧或双侧肾上腺嗜铬细胞瘤 ，患者多有家族史，在C细胞增殖阶段就可以认为髓样癌存在，然后才发生嗜铬细胞瘤，且分泌儿茶酚胺，儿茶酚胺异常增高时，可出现心悸，可出现于甲状腺髓样癌之前，作局部病变的病理检查，可见表皮与真皮间有淀粉样物沉积，产生原因未明，可能预示髓样癌。

(2)MEN 2B型：为甲状腺髓样癌，包括舌背或眼结膜下黏膜神经瘤 ，Marfanoid体型(体型瘦长，肌肉发育差，可出现肠梗阻 或腹泻 ，较早出现转移，病变可能已扩展到颈部以外，但仅少数为恶性，如腹泻，往往为双侧性，且常因嗜铬细胞突然死亡，应先处理嗜铬细胞瘤，术后再择期切除甲状腺髓样癌，应先处理甲状腺髓样癌，皮质醇增多症多可缓解，预后差，MEN 2A型较好，散发型居中。