急性髓细胞白血病预防

诊断标准

根据临床表现，外周血象，骨髓形态学检查，急性髓细胞白血病不难诊断，1976年法，英，美三国7位著名血液病专家共同观察大量急性白血病患者的血片及骨髓片后制订了FAB分型诊断标准，1985年又进行了修改和补充，以后又有小的修正，目前此标准已为世界各国所接受，我国在1986年也按FAB分型诊断标准修订了国内标准，基本上和国际标准一致，下面介绍AML的FAB分型诊断标准要点，及各型其他特点。

1.急性粒细胞白血病未分化型(M1) 骨髓中原始细胞Ⅰ型(典型原粒细胞，胞质中无颗粒)+Ⅱ型(有原粒细胞特征，胞质量少，有少量细小颗粒)>90%，早幼粒细胞少，中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见，至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性，M1型占AML的10%～20%，年龄中位数40～50岁，仅1/3有肝，脾或淋结肿大，血象大多呈红细胞及血小板减少，半数白细胞增多 ，1/4白细胞减少 ，无特殊的细胞遗传学异常，通常对化疗敏感，预后较好。

2.急性粒细胞白血病分化型(M2) 骨髓原始细胞I+Ⅱ型占30%～89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10%，M2型占AML的30%～45%，平均年龄为30岁，常见细胞遗传学异常，其中29%～40%为t(8;21)，且Auer小体常阳性，免疫表型除具髓系特点外，可伴CD56及CD19阳性。

t(8;21)累及二个基因，即AML1(21q22)及ETO(8q22)，二者形成融合基因AMLl/ETO，在长期CR者仍可检出，故不宜作为复发的指标，t(8;21)主要发生于无MDS病史的M2型，治疗反应好，CR率高，长生存期者多，但儿童患者，伴髓外病变者仍有较高的复发率，寿命较短，男性M2患者常伴Y染色体丢失，女性常伴X染色体丢失。

3.颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3) 又称急性早幼粒细胞白血病(APL)，骨髓早幼粒细胞>30%，如胞质颗粒粗大，密集或融合，称粗颗粒型(M3a);如颗粒细小而密集，称细颗粒型(M3b);如周围血早幼粒细胞颗粒甚少或缺如，而骨髓中仍为典型的早幼粒细胞，称变异型(M3v)，各型Auer小体均多见。

APL占AML的5%～10%，病人常较年轻，年龄中位数30～38岁，10岁以下者罕见，欧洲，中南美洲的拉丁裔民族发病较高，90%的病人表现有继发DIC的出血，系白血病细胞颗粒释放促凝物引起，部分病人释放促纤溶物质，致纤溶亢进而出血，但自从应用全反式维A酸(ATRA)后，出血，特别是严重出血者已少见，外周血白细胞常常减少，且大多为M3a，而白细胞升高者多见于M3b及M3v，早幼粒细胞由于有大量颗粒，有时还伴大量柴束样的Auer小体，使细胞核观察不清，故又称为“雾细胞”。

染色体17q21含有维A酸受体(RAR)α基因，而15q24是早幼粒细胞白血病基因(PML)所在的位置，95%以上的早幼粒细胞白血病发生t(15;17)，所形成的融合基因有两种形式：①PML/RARa，位于15P 及它的互补位置，②RARα/PML，位于17P-，前者见于所有的M3型患者，后者则见于2/3的M3型患者，PML 在 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型，短型及变异型，长，短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型，而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异常，预后最差，APL还有非t(1 5;17)的其他细胞遗传学异常，如t(5;17)(NPM/RARα，t(11;17)(PLZF/RARa)，此两种类型的APL对ATRA耐药，预后差。

4.急性粒-单核细胞白血病(AMMOL，M4) 粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中，包括：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原，幼单核和单核细胞>20%;②M4b：原，幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%;③M4c：原始细胞既呈粒细胞系，又呈单核细胞系形态特征者>30%;④M4E：除上述任一项条件者，同时存在5%～30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，前者电镜下无中心晶体样结构。

AMMOL占AML的5%～10%，年龄中位数40～45岁，肝脾及淋巴结肿大多见，血白细胞大多升高，其中20%～25%>100×109/L，CNS-L，齿龈及皮肤浸润多见。

M4E几乎均有inv(16)(p13;q22)，导致编码平滑肌肌球蛋白链基因(MYH11)和编码核结合因子β单位基因(CBFβ)发生融合，即MYH11/CBFβ10%的无嗜酸细胞增多的M4也可检出MYH11/CBFβ长期临床CR的M4E患者，其MYH11/CBFβ仍可存在。

M4E易累及CNS，故必须采取预防措施，全身用大剂量阿糖胞苷可降低CNS-L的发生率，M4ECR率高，预后相对较好。

少数M4型合并血嗜碱粒细胞增多，骨髓常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞，伴t(6;9)，预后差。

5.急性单核细胞白血病(AMOL，M5) 骨髓原始单核细胞≥80%，称未分化型，即M5a，原始单核细胞<30%，称分化型，即 M5b。

AMOL占AML的2%～10%，M5a患者年龄偏小，75%<25岁，M5无特异性的染色体异常，但常累及第11号染色体，如t(11;9)，t(11;17)，t(11;19)，11q23平衡易位，与混合白血病(MLL)基因有关，MLL基因的氨基端分别和9号染色体的AF9基因及19号染色体的DNL基因融合 。

50%的AMOL有髓外病变，包括CNS，皮肤及齿龈等，肝脾肿大多见，CNS-L发生率为3%～22%，血白细胞常明显升高，10%～30%伴白细胞血症，DIC的发生率也较高，以往仅次于APL，ATRA应用后DIC的发生率可能已跃居AML的首位，部分AMOL患者可伴蛋白尿，甚至肾功能不全，可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关，AMOL的CR期较短，预后差。

6.红白血病(M6) 当骨髓中红系细胞>50%，或红系细胞>30%，但其中15%以上为形态异常的幼红细胞，上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%(非红系细胞计数即可)，即为红白血病，幼红细胞常伴胞质空泡，核异常及类巨幼变。

M6占AML的5%以下，年龄多>50岁，男性多于女性，几乎均有明显的贫血及血小板减少，不少病例属继发性白血病，包括从MDS转化而来，故预后差，有报告1/3病例有骨痛 ，部分骨痛病例抗核抗体，类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性，可伴高丙种球蛋白血症。

7.急性巨核细胞白血病(AMKL，M7) 骨髓原始巨核细胞≥30%时，并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染色阳性证实，若骨髓“干抽”，有骨髓纤维化，则需行骨髓活检，经免疫组化证实有原始巨核细胞增多。

M7占AML的5%以下，是AML中最少见的类型，临床表现和其他AML相似，肝脾及淋巴结肿大少见，周围血细胞常减少，但30%患者的血小板>100×109/L，血小板聚集功能降低，血清乳酸脱氢酶(LDH)常明显升高，部分病例放射学显示骨硬化 及骨溶解 ，此在急性白病中罕见。

此外，尚有一M0亚型，血及骨髓中出现原始细胞，无Auer小体，过氧化物酶染色阴性，难以诊断为AML，但免疫表型检查有髓系表型，CD13，CD33阳性，髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性，表明白血病细胞来自髓系，细胞遗传学检查常伴5q-，或7q-，患者白血病细胞常有多药耐药基因表达，化疗反应较差。

鉴别诊断

需和AML鉴别的有下列疾病：

1.急性淋巴细胞白血病 (ALL)

临床上二者相似，仅症状和体征的频度和程度上有所差异，如浸润表现ALL更为常见及显著，形态学检查可区分大部分AML和ALL，困难者加做细胞化学检测，绝大多数病例可确诊，少数病例需行免疫表型检测鉴别，仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学(或)和分子生物学检测。

2.类白血病反应

常见的类白血病反应表现为血白细胞升高，伴少数中，晚幼粒细胞，骨髓显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病，少数类白血病反应，血液学特点为全血细胞减少，血片中出现原始细胞，骨髓原始细胞也明显增多，甚至>30%，称之类急性白血病 反应，鉴别点为有原发病(各种严重感染，粒细胞缺乏症 恢复期等)，血中性粒细胞碱性磷酸酶染色 积分明显升高，原始细胞短期内数量有明显波动，且无Auer小体，血液学改变随原发病好转，控制而逐渐恢复正常。

3.再生障碍性贫血 (AA)

主要和非白血病性白血病及低增生性AML鉴别，根据AML浸润的临床表现及骨髓检查(包括活检)不难区分。

4.传染性单核细胞增多 症(IM)

IM有和急性白血病类似的临床表现，如发热，肝脾及淋巴结肿大，血片中如有较多的异常淋巴细胞，有时和ALL或AML可混淆，通常经检查血清EB病毒标志物，嗜异性凝集试验 及骨髓象可鉴别，此外，IM病程有自限性，4周左右即恢复正常。

5.恶性组织细胞病 (MH)

此外，AML有时尚需和全血细胞减少的巨幼细胞贫血鉴别，尤其是M6型，因为二者骨髓中红细胞系均有巨型变，根据AML骨髓中>30%的原始细胞存在，及叶酸，VitBl2治疗3～4周无效，可明确区分。