急性肾功能衰竭预防

诊断

诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型，非少尿型，还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性，肾性还是肾后性，最终明确病因，本病根据原发病因，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。

1.诊断要点

(1)存在引起急性肾衰竭的病因，如血容量减少，肾毒性药物使用，重症感染。

(2)尿量显著减少：突发性少尿(<250ml/m2)或无尿(<50ml/m2)及水肿，血压升高，血尿等临床表现，个别尿量不减少者为非少尿型急性肾衰。

(3)尿液检查可有蛋白尿 ，血尿及尿比重降低。

(4)氮质血症：血清肌酐(Scr)>176mol/L，BUN>15mmol/L，或每天Scr增加>44～88µmol/L 或BUN增加>3.57～7.5mmol/L，测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min·1.73m2)，血尿素 氮，肌酐进行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L，常有酸中毒，水电解质紊乱等表 现。

(5)B超提示双肾多弥漫性肿大或正常。

(6)ARF临床分期及表现：

少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多(体重增加，水肿，高血压，脑水肿)，电解质紊乱(高血钾 ，低血钠，高血磷，低血钙等)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统，神经系统，呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。

多尿期：尿量渐多或急剧增加(>2500ml/m2)，水肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水，电解质紊乱等表现。

恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久，以上是诊断急性肾衰竭的可靠依据。

2.AFP的诊断思路 临床上要正确诊断AFP还应参考按下列思路进行：

(1)区分急性肾衰竭与慢性肾衰竭 ：如临床上病史不清，缺乏动态观察资料，就诊时即表现为肾衰竭者，需认真鉴别是急性肾衰竭(ARF)还是慢性肾衰竭(CRF)，下列方法对鉴别有益。

①病史资料：夜尿量增多超过全天量的1/2，或夜尿次数增多(此种情况需除外前列腺肥大 等影响因素)，既往肾脏病，高血压，蛋白尿史，往往提示慢性肾衰竭，若短期内尿量进行性减少，或近期有明确的肾毒性药物应用史，或有明显的体液丢失则提示急性肾衰竭的可能。

②化验检查：贫血可见于慢性肾衰竭，也可见于肾小球性或肾血管性急性肾衰竭，而肾小管性ARF多无贫血，因此不伴贫血的肾衰竭多为肾小管性ARF，急性肾衰竭多无明显的钙磷代谢异常。

③B超检查：肾脏体积大小对鉴别ARF和CRF意义重大，操作方便，一般情况下，肾脏体积增大提示为ARF，此时需除外早期糖尿病肾病，肾脏淀粉样 变等;若肾脏体积明显缩小，诊断CRF无疑，肾实质厚度，肾实质回声及肾内结构对鉴别诊断亦有重要参考价值，须注意超声检查主观性较强，应由操作熟练，经 验丰富者完成，必要时应重复此项检查，若肾脏体积及肾实质厚度接近正常，鉴别困难，须借助其他检查。

④指甲肌酐测定：指甲肌酐可反映近3个月来的血肌酐水平，对鉴别急，慢性肾衰竭有重要参考价值，适用于肾脏体积正常，从病史资料又难以鉴别的肾衰竭患者，指甲肌酐升高提示为慢性肾衰竭。

⑤肾活检：肾衰竭时行肾穿刺活检应严格把握指征，充分评估肾穿刺的获益和风险，操作前充分控制血压，纠正凝血功能异常，病理诊断对鉴别急，慢性肾衰竭，明确急性肾衰竭的类型，指导治疗，判断预后有非常重要的意义，慢性肾衰竭表现为硬化性肾炎，肾小球硬化 ，肾间质纤维化 ;急性肾衰竭则可有新月体肾炎，肾小管坏死或间质性肾炎等表现。

(2)区分肾实质性ARF与肾前性，肾后性ARF：因3种ARF的治疗，预后截然不同，鉴别诊断十分重要。

①肾前性ARF具有以下特点：A.存在脱水 ，失血，休克 ，心衰的基础病因，B.尿素氮/肌酐比值升高，这是由于两种代谢产物在肾脏排泄的机制不同所致，C.尿量减少，尿比重升高，尿钠排泄减少，D.补液试验，具体方法为1h内给予5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注，观察2h若尿量增至40ml/h，提示为肾前性ARF。

尿诊断指数对鉴别肾前性ARF与急性肾小管坏死有一定帮助，应用尿诊断指数进行鉴别诊断时，应注意以下两点：应用利尿药后可使尿钠排出增多，故此时 不可依靠尿钠排出量及钠排泄分数作为诊断依据;有蛋白尿或糖尿者及应用甘露醇，右旋糖酐或造影剂后，均可使尿比重及尿渗透压升高，故不应作为诊断依据。

②肾后性ARF的特点：A.存在尿路梗阻因素，B.表现为突然无尿或无尿与多尿交替出现，C.影像学检查发现结石，梗阻，反流等表现。

若能除外肾前性及肾后性ARF，则为肾实质性ARF。

③肾实质性ARF的特点：首先要明确其病变部位，常见的肾实质性ARF根据病变部位可分为4种。

A.肾小球性ARF：见于急进性肾炎及重症急性肾炎，表现为大量蛋白尿，镜下血尿，肾功能恶化的进展速度相对较慢，常伴有高血压，病史中往往缺少肾缺血或药物过敏等诱发因素。

B.肾血管性ARF：见于肾脏小血管炎 或微血管病，可表现为血尿，蛋白尿，但肾外表现常见，如肺部病变，外周神经损害等，常有发热，乏力等非特异症状，血沉增快 ，贫血。

C.肾小管性ARF：即急性肾小管坏死，常有肾脏缺血，中毒等明显诱因，如脱水，休克，应用肾毒性药物等，肾功能恶化迅速，常在数小时至数天发展为ARF，多无血尿，蛋白尿，贫血等表现。

D.肾间质性ARF：多由药物过敏或感染引起，常有明确的用药史，可伴有全身过敏表现，肾小管功能损伤较重，常伴有肾性糖尿 ，尿比重下降 ，白细胞尿 等表现，另外，肾皮质坏死，妊娠脂肪肝，急性肾乳头坏死常有明确诱因，诊断不难。

鉴别诊断

1.肾前性急性肾衰竭的鉴别诊断 在低血容量状态或有效循环容量不足的情况下，可以出现肾前性ARF，此时如果及时补充血容量，肾功能可快速恢复，补液试验 可资鉴别，此时尿沉渣 检查往往改变轻微，尿诊断指数对鉴别诊断有较大意义。

2.尿路梗阻 性急性肾衰竭的鉴别诊断 具有泌尿系结石，肿瘤，前列腺肥大或膀胱颈口硬化等原发病表现，影像学检查可见肾盂，输尿管扩张或积液，临床上可有多尿与无尿交替出现，鉴别诊断往往不难。

3.肾内梗阻性急性肾衰竭的鉴别诊断 高 尿酸 血症，高钙血症 ，多发性骨髓瘤 等疾病伴急性肾衰竭时，常为管型阻塞肾小管致肾内梗阻引起，检查血尿 酸，血钙及免疫球蛋白，轻链水平，有助于做出鉴别诊断。

4.急性肾小管坏死 的鉴别诊断 往往由于肾脏缺血，中毒引起，常见原因为有效容量不足致肾脏较长时间的缺血，可见于大手术，创伤，严重低血压 ，败血症 ，大出血等多种情况;肾毒性物质主要包括氨基糖苷类抗生素，利福平，非类固醇类消炎药，造影剂等药物的使用，接触重金属及有机溶剂，或蛇毒，毒蕈，鱼胆等生物毒素也是急性肾衰竭中最常见的类型，在临床上往往经历典型的少尿期，多尿期等过程，不同药物引起的ARF各有不同特点，把握其特点对鉴别诊断有较大帮助。

5.肾小球疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 见于急进性肾小球肾炎 ，急性重症链球菌感染后肾小球肾炎以及各种继发性肾脏疾病，此类患者往往有大量蛋白尿，血尿明显，抗中性粒细胞细胞质抗体，补体，自身抗体等检查有助于鉴别诊断。

6.肾脏血管疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 溶血性尿毒症 综合征，血栓性血小板减少性紫癜 ，恶性高血压 均可以导致ARF，溶血性尿毒症综合征常见于儿童，而血栓性血小板减少性紫癜常有神经系统受累，恶性高血压 根据舒张压 超过130mmHg，伴眼底Ⅲ级以上改变，诊断不难。

(1)急性肾静脉血栓 形成，特别是双侧肾静脉主干血栓可并发ARF，此种患者往往表现为突发腰痛，腹痛 ，血尿加重，尿蛋白突然增加等，B超，血管造影 等可明确诊断。

(2)肾动脉血栓及栓塞可见于动脉粥样硬化，大动脉炎 ，心房纤颤栓子脱落等，表现为突发胁肋部疼痛，腰痛，血尿及酶学改变，肾动脉造影可明确诊断。

7.肾间质疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断 急性间质性肾炎 是导致ARF的主要原因之一，约70%是由于药物过敏 引起，可占到全部ARF的30%左右，这种患者在临床上药物过敏的全身表现，如发热，皮疹 等，可有尿白细胞尤其是嗜酸性粒细胞增多，血常规可见嗜酸性粒细胞增多，血IgE升高等表现，另外多种病原微生物的感染，也可以引起急性间质性肾炎。

8.肾病综合征 并急性肾衰竭的鉴别诊断 肾病综合征是肾脏疾病中常见的临床症候群，常存在严重低蛋白血症，有效血容量下降，此种患者出现ARF有以下可能：

(1)肾前性ARF。

(2)药物相关的ARF，尤其在使用抗生素，血管紧张素转换酶抑制药的情况下。

(3)肾脏病变加重，出现新月体肾炎等表现。

(4)双侧肾静脉血栓形成 。

(5)特发性ARF，常见于微小病变，轻度系膜增生性肾小球肾炎 ，需除外上述原因可以诊断，预后较好。

9.妊娠期急性肾衰竭的鉴别诊断 妊娠期ARF多由于血容量不足，肾血管痉挛，微血管内凝血或羊水栓塞 等原因引起，可表现为先兆子痫 ，肾皮质坏死，妊娠期急性脂肪肝 或产后特发性肾衰竭，由于发生在孕期或产褥期，鉴别诊断不难。