骨产道异常性难产预防

诊断

1.病史

若有以下病史，如维生素D缺乏病，骨质软化病，小儿麻痹症，脊柱及髋关节结核，严重的胸廓或脊柱变形，骨盆骨折以及曾有剖宫产，阴道手术助产，反复发生臀位或横位的经产妇，死产 ，新生儿产伤等，应仔细检查有无骨盆异常。

2.体格检查

(1)一般检查：身材矮小，低于145cm的产妇，患骨盆均小型狭窄的可能性较大，体格粗壮，颈部较短，骨骼有男性化 趋向者，不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狭窄，双下肢不等长，可导致骨盆畸形，故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病，有无维生素D缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。

(2)骨盆测量：

①骨盆外测量：由于受骨盆的骨质厚薄及内展，外翻等生理因素的影响，骨盆外测量并不能真实反映产道大小，故有学者主张淘汰不用，但多数学者认为骨盆外测量方法简单易行，可初步了解骨盆大小，仍可供临床处理时参考，A.骶耻外径<18cm，提示入口面前后径狭窄，往往为扁平骨盆，B.坐骨结节间径<7.5cm，应考虑出口横径狭窄，往往伴中骨盆狭窄，C.坐骨结节间径 后矢状径<15cm或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者，也提示出口狭窄，D.米氏菱形不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆，E.骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示为均小骨盆狭窄。

骨盆外测量时，应该注意：A.测量髂前上棘间径和髂嵴间径时测量器两端应置于解剖点的外缘，以免测量器滑动产生误差，B.测量骶耻外径时，测量器的一端应在耻骨联合前方尽量靠近阴蒂根部，避免滑入耻骨联合上缘内产生误差，C.骨质厚薄对于外测量径线的可靠性有直接影响。

若外测量为同一数值，骨质薄的较骨质厚的妇女其骨盆内腔要大些，用带尺围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测出前臂下端周径(简称手腕围)，可作为骨质厚薄的指数，我国妇女平均指数为14cm，>14cm者骨质偏厚，<14cm者骨质偏薄，当手腕围为14cm时，骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm，手腕围每增加1cm骶耻外径要多减0.5cm，手腕围每减少1cm骶耻外径要少减0.5cm，D.骨盆出口径线的测量不受骨质厚薄的影响，测量时两手大拇指内面应紧贴耻骨坐骨支的内面，由上而下寻找坐骨结节，一过坐骨结节两大拇指内面即无法停留在耻骨坐骨支内面，因此两手大拇指最后能停留处即为坐骨结节间径测量处，坐骨结节间径不但表明了骨盆出口横径的长度，也可间接了解中骨盆横径大小。

骨盆其他外部检查：

A.米氏菱形区(Michaelis”rhomboid)：米氏菱形区之纵径正常为10.5cm，若超过此值，表示骨盆后部过深;横径正常为9.4cm，若短于此值表示中骨盆横径可能缩短，米氏菱形区上三角之正常高值应为4～5cm，≤3cm者则骨盆入口面形态偏扁(前后径缩短)，若上三角消失，则为严重的维生素D缺乏病骨盆。

B.骨盆倾斜度：凡孕产妇有以下表现者要怀疑骨盆倾斜度过大：

a.孕产妇腹壁松弛，子宫向前倾斜呈悬垂腹，多发生于经产妇，现已少见。

b.背部腰骶椎交界处向内深陷，骶骨上翘。

c.腹部检查胎头有可疑骑跨现象，即胎头虽高于耻联水平，但以手按压可将其推至耻联水平以下，这并不表示头盆不称 ，而因骨盆倾斜度过大时，胎头不能适应骨盆入口面的方向所造成。

d.耻骨联合低，产妇平卧时，耻骨联合下缘接近产床平面，检查者常怀疑耻骨联合过长，实则是由于骨盆倾斜度过大所造成。

②骨盆内测量：骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄，应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量，内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指，示指经阴道检查进行测量。

A.对角径：是从耻骨联合下缘到骶岬的距离，正常值为12.5～13cm，对角径减去1.5cm即等于骨盆入口面前后径，即真结合径。

B.坐骨棘间径：又称中骨盆横径，此径不易测量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量，但因此器末端难以固定，故不易检查准确;b.有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计其长度，但也不够准确，无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法：a.可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径，加1cm作为坐骨棘间径，b.更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3级以表示坐骨棘之长短，Ⅰ级：坐骨棘较平坦，相对坐骨棘间径较长;Ⅱ级：坐骨棘中等突出，坐骨棘间径也为中等长度；Ⅲ级：坐骨棘尖锐突出，坐骨棘间径短小，c.参考坐骨结节间径的长度。

C.中骨盆前后径：先确定骶尾关节，然后用内诊指尖循此关节向上，越过骶骨第5节约1cm，此处即第4与第5骶椎交界处为测量的后据点，前据点仍为耻骨联合下缘，中骨盆前后径平均值为12.2cm。

D.中骨盆后矢状径：此径无法直接测量，但可以坐骨切迹底部宽度代表之，能容3横指为正常，若≤2横指表示中骨盆后矢状径明显缩短，切迹之宽窄以肛查指诊较为准确，阴道检查不易触及，特别是初产妇。

E.耻联后角：此角应>156º，检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆，如较小则为猿型或男型骨盆。

综上所述，临床可借助下列情况以确定中骨盆的狭窄：A.坐骨棘突出Ⅱ级或Ⅲ级;B.坐骨切迹底部宽度<4.5cm(<3横指);C.坐骨结节间径≤7.5cm，具有其中2项及2项以上即可诊断为中骨盆狭窄。

肛门指诊了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确，而且简单易行，实际也为骨盆内测量的一种方法，产妇临产后第一次肛查即应详细了解骨盆后半部情况，让产妇侧卧，髋关节与膝关节屈曲并尽量向上靠近腹壁，检查者以示指进入肛门进行检查，了解以下情况：A.骶尾关节活动度，检查者先以拇指在体外，示指在肛门内捏紧尾骨摇动，观察骶尾关节是否活动;骶尾关节固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成钩状即钩型骶骨，可使出口前后径缩短.B.骶骨内面弧度，示指顺骶尾关节上行，一般可查到第2，3节骶骨交界处，可根据骶骨内面的弧度，以估计骶骨系直型，浅弧，中弧或深弧型，若估计系深弧型，可将示指离开骶骨的内面向骶岬方向直插，若能触及骶岬，则可认为是深弧型，中弧型骶骨最有利于分娩，浅弧型次之，直型与深弧型均不利于分娩，直型者骨盆各平面前后径均缩短，深弧型者入口面及出口面前后径缩短，C.骶骨坐骨切迹，检查者的示指退至骶骨第4，5节交界处，然后向侧上方寻找坐骨棘，在骶骨坐骨韧带之上测量切迹能容几指，若能容3指即为正常，D.坐骨棘是否突。

鉴别诊断

应与单纯扁平骨盆鉴别。