胆总管结石预防

诊断标准

胆总管结石急性梗阻，炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难，但由于胆总管结石的病因，病理和治疗与整个胆道系统密不可分，因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况，是否存在胆囊和肝内胆管结石 及其数量分布，有无肝胆管的狭窄，扩张和解剖变异，并发肝脓肿 ，肝硬化 ，肝组织萎缩等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果，为此必须依靠现代影像学诊断。

鉴别诊断

下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸 者，鉴别诊断时均应加以考虑：

①先天性疾患：如胆总管囊肿，溶血性黄疸。

②炎性疾患：如传染性肝炎 ，慢性胰腺炎 ，急性胆囊炎 。

③外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。

④寄生虫病：如胆道蛔虫病 ，中华分支睾吸虫病。

⑤癌肿：如肝癌，胰头癌，胃癌 等。

上述疾患，以传染性肝炎，胆道蛔虫病 ，胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。

1.传染性肝炎 患者有传染的接触史，在出现腹痛 和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。

2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。

3.胰头癌 患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)，黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状;尿中尿胆素 原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。

总之，对一个黄疸患者，应首先确定黄疸的类型性质，然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因，一般而论，在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难，如已确定为阻塞性黄疸，则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫，有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄，有时可为胆胰管括约肌之痉挛，或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌，有时可为慢性胰腺炎或因胃癌，肝癌之转移性淋巴结压迫所致，此类不同病变均可引起阻塞性黄疸，通常均有手术指征，确实的病因往往在剖腹探查 时即可明确，术前鉴别并不太重要。

需要特别指出，胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害，而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞，因此范登白试验二者均可呈双相反应，其他肝功能试验也都表现有一定损害，致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难，上述两种不同原因的黄疸，因治疗原则根本不同，前者需要严格的内科治疗，后者必须及时手术，其鉴别诊断尤为重要，临床上必须根据各方面资料全盘考虑，反复推敲，才能得出正确的结论。