创伤后应激障碍预防

诊断标准

我国应用较为广泛的CCMD，ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致，但是相对而言，DSM-Ⅳ对PTSD的界定更为全面且具体，故这里主要介绍DSM-Ⅳ的诊断标准(American Psychiatric Association，1994;Stein MB，1997)。

DSM-Ⅳ有关PTSD的诊断标准包括从A到F 6个大项，A为事件标准，B，C，D为症状标准，E是病程标准，F为严重度标准。

根据PTSD的定义，创伤性事件是其发生的主要原因，不存在异乎寻常的创伤性事件，PTSD的诊断无从成立，过去曾假定PTSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但日益增加的研究证据并不支持这一观点，因此，当前的研究不仅关注事件的客观性质，同时强调事件对个体的主观意义，反映在诊断标准上，DSM-Ⅳ从事件本身和事件引发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源，个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是目睹他人死亡，受伤或生命受到威胁，或是获悉家人，挚友突遭惨痛的意外，上述事件使个体感受到强烈的害怕，孤立无援或恐慌。

症状方面，满足诊断需存在：①持续性的重新体验创伤(5项中至少1项);②持续性的回避与整体情感反应淡然，木然(7项中至少3项)，此外要求回避和麻木的症状应各自至少有1项;③持续性的警觉性增高，5项中至少2项，症状把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现，病程方面要求上述3类症状都持续至少1个月，严重程度上，症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。

DSM-Ⅳ将PTSD分为3型：急性型(病程短于3个月)，慢性型(病程3个月或更长)，迟发型(创伤性事件发生6个月之后才出现症状)。

根据临床观察总结如下几点：

1.病因：发病必须确由异乎寻常的创伤性事件引起，存在对于几乎所有人来说，都是创伤性的异乎寻常的事件或处境的经历。

2.反复重现创伤性体验：反复重现创伤性体验为主，表现在回忆中，白天想象中或梦中，或“触景生情”的场合，且至少具备下述表现之一。

(1)控制不住地回想受打击的经历。

(2)反复出现创伤性内容的噩梦。

(3)反复发生错觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验。

(4)反复发生“触景生情”式的精神痛苦。

3.持续的警觉水平增高，且至少具备下述表现之一：

(1)难入睡或易惊醒 。

(2)激惹性增高。

(3)集中注意困难。

(4)过分地 惊跳 反应。

(5)遇到与创伤事件近似的场合或情景时产生明显的生理反应，如心跳，出汗，面色苍白 等。

4.持续的回避，且至少具备下述表现之一：

(1)极力不去想有关创伤性经验的事。

(2)避免参加可能引起痛苦回忆的活动，或不去可能引起痛苦回忆的地方。

(3)与别人疏远，不亲切，与亲人情感变淡。

(4)兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经验无关的活动仍可保持兴趣。

(5)不能回忆(遗忘)创伤性经验的某一重要方面。

(6)对未来失去憧憬。

5.有明显的情绪变化，感觉麻木和回避引起创伤回忆的刺激。

6.症状出现于创伤后6个月内，且症状持续一般在1个月以上。

7.可伴发自主神经系统障碍，如心跳加快 ，出汗，面色苍白等。

需要强调的是：应激相关障碍诊断时不仅要依据症状和病程，而且要考虑构成病因的影响因素：异乎寻常的应激性生活事件，或引起持久性不愉快环境的明显生活改变，前者可产生急性应激障碍，后者可导致适应障碍，不太严重的心理应激虽可诱发本类障碍，但一般认为本类障碍的发生是急性应激或持续性心理创伤的直接后果，即这类因素是基本的和占据压倒地位的原因，没有这些因素的直接作用则本障碍就不会发生，并由此导致成功的应对机制损害和社会功能损害。

必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽，必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断(如焦虑症，强迫症 ，或抑郁 症等)可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。

特别强调儿童PTSD易被医生遗漏，其原因是引发儿童PTSD的原因(应激源)与成人不一样，PTSD的症状包括创伤体验的反复回现，噩梦，失眠 ，退缩和抑郁等，纽约市蒙特希莱(MountSinaiMedical)医疗中心儿童青少年精神病科主任詹弗瑞·纽科恩(JeffreyH.Newcorn)告诉路透社记者说，“成人创伤应激原有死亡，伤害，家庭暴力和其他我们通常能区别出是一种创伤的事件，而儿童创伤应激源多同他们发育过程中的遇到的恐惧 事件有关，比如从自行车上掉下来，或被另外的小孩恐吓”，调查中发现：在应答者中有70%至80%的儿童和成人遇到了一些应激原，60%的应答者认为他们的某段经历已经可算为创伤应激因子，因为这段经历让他们感到无助和害怕，有45位儿童和其父母或监护人一起去市内精神病诊所看了门诊，在遭遇与PTSD一致的经历后，20%至30%的应答者表现出完全的PTSD症状，包括反复出现创伤时体验，尽量避免引起创伤回忆的事，人，物等，20%的人表现出部分PTSD症状，“不论是完全还是部分PTSD，儿童都可表现出焦虑或抑郁的症状”，纽科恩说，“临床医生倾向于诊断为情绪上的障碍，而不是PTSD，医生们大都缺乏对PTSD的认识”，据美国PTSD中心(位于夏威夷)克劳德·陈托勃(ClaudeChemtob)说：遇到家庭暴力时，42%的儿童会患上PTSD，家庭暴力机构曾对母亲作过一次调查，她们只能报道出自己的症状，“你不能通过与母亲交谈就分辨出哪些儿童患有PTSD”，纽科恩如此评论这一研究，这表明对家庭暴力的干涉要取得成功，既要注重PTSD儿童，又要注重家庭这一单位。

鉴别诊断

PTSD因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤(几乎能使每个人产生强烈痛苦)，如身受酷刑，恐怖活动受害者，被强奸，目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，有的人有人格缺陷或有神经症 病史等附加因素，因此降低了对应激源的应对能力或可加重疾病过程，主要表现为：反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现或称闪回)，梦中反复再现创伤情景，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想;持续的警觉性增高;持续的故意回避容易使人联想到创伤的活动和情境，偶尔可见急性惊恐发作或攻击行为，这是由突然唤起的创伤性回忆或刺激，发挥扳机作用促发的，常伴发自主神经过度兴奋状态，表现为过度警觉，惊跳反应，失眠 ，焦虑和抑郁，自杀观念也较常见，对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去憧憬，等等这些表现诊断并不困难，但临床上要注意患者在遭受创伤性事件时是否有头部外伤和意识障碍 以及物质滥用等情况，因其有可能诱发或加重创伤后应激障碍的症状，另外有的病人因重大创伤后往往有过度饮酒和服用药物，这就使情况更为复杂，酒，药急性中毒状态或戒断状态有时很难与创伤后应激障碍相区分，需要注意观察，在酒，药的效应消除后再作判断，有待鉴别的问题包括：

1.急性应激障碍及适应障碍

有的患者在遭受重大创伤性事件后虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不完全符合创伤后应激障碍的诊断标准，也有的患者从症状，病程及严重程度方面都符合创伤后应激障碍的相应标准，但诱发事件属于一般应激性事件如失恋，被解雇等，上述两情况均不应诊断为创伤后应激障碍，而应考虑为适应障碍，急性应激障碍与创伤后应激障碍的主要区别在于起病时间和病程，急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周，症状持续超过4周时，应将诊断改为创伤后应激障碍。

2.其他精神障碍

(1)抑郁症 ：此症有兴趣下降，与他人疏远隔离，感到前途渺茫等表现，也有悲伤的体验，“触景生情”的类似回忆，情绪变化等表现，但两者还是有不同之处，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避，抑郁症的抑郁心境涉及面广，包括平时的兴趣，日常喜好，个人前途等方面，消极，自卑或自杀企图也常见。

(2)焦虑性神经症：在延迟性心因性反应有持续性警觉增高和自主神经系统症状出现时，应同慢性焦虑相鉴别，焦虑症 往往对自身健康过分忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而无明显精神创伤发病因素。

(3)强迫症 ：可表现反复出现的强迫性思维，但往往表现出不适当性且病前无异乎寻常的生活事件，因此与创伤后应激障碍不同。

(4)重性精神障碍：如精神分裂症 以及躯体疾病伴发的精神障碍 都可出现幻觉，错觉，但这些疾病患病前并无异乎寻常的创伤性体验，且伴随症状各不相同，故不难与创伤后应激障碍偶发的幻觉，错觉相鉴别。

3.在我国临床工作中，PTSD的诊断运用不多，我国CCMD-2-R中的延迟性应激障碍与DSM系统中的PTSD在症状标准方面大致对应，时间标准不尽相同，还应注意各诊断系统中分型与病程标准经常更动。