产后出血预防

诊断

1.准确检测出血量

测量产后出血量有多种方法，如目测估计法，盆接法，面积法，称重法及比色法，一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符，往往少50%，酸性正铁血红蛋白比色法较为准确，但操作比较繁复，且试剂昂贵，不适合临床普遍推广应用，目前临床常用的方法有：

(1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单，巾称重，产后将被血浸湿的敷料，单，巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。

(2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器，然后将收集的血用量杯测量。

(3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml，15cm×15ml为15ml计算。

以上3种方法经与比色方法对照，属比较准确的测量方法。

2.寻找产后出血的原因

明显的外出血，诊断并不困难，但出血为共有现象，而造成出血的原因有不同，故除严密观察出血情况并准确测量出血量外，关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断。

(1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血 仅少量，产妇出现失血过多 症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。

阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量，分娩前有宫缩乏力 表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血 及可能与产道裂伤 或胎盘因素同时存在。

(2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样，若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血，宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

阴道裂伤 多在阴道侧壁，后壁和会阴部，多呈不规则裂伤，若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血，此时宫缩良好，阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

按会阴裂伤的程度可分为3度，Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 ，未达肌层，一般出血不多，Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多，Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重，但出血量不一定很多。

(3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔 ， 临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多，胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环，胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收 缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断，部分胎盘值入可发生未植 入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊，胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行 仔细检查胎盘，胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。

(4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向 ，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。

首先要判断出产后出血，并做出产后出血原因的诊断，只有做出产后出血原因的诊断，才能做出相应处理，根据临床表现，症状，体征及必要的化验检查即可诊断。

鉴别诊断

产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血，因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力 ，胎盘因素，软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少。

2.胎盘滞留，部分粘连，部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫，软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数，凝血功能检查结果不难诊断。