播散性血管内凝血预防

诊断标准

1.出血倾向 出血是DIC最常见的症状之一，有时甚至是提示DIC诊断的惟一临床依据。

(1)发生率：DIC出血发生率在84%～95.4%，甚至有认为可达100%者，DIC出血发生率的差异，可能与基础疾病有别，临床类型各异，以及诊断时病期的不同有关。

(2)特征及部位：DIC出血多数为自发性，持续性渗血，出血部位可遍及全身，多见于皮肤，黏膜，牙龈，伤口及穿刺部位，其次为某些内脏较大量的出血，可表现为咯血 ，呕血，血尿 ，黑便 和颅内出血 等。

(3)临床特点：除极少数病例外，DIC之出血倾向有以下临床特点：

①出血多突然发生，常不易用原发病或原发病当时的症状解释，且患者多无既往出血病史。

②出血部位广泛，呈多发性，即往往同时有2个以上的部位有出血症状，据前同济医科大学附属协和医院256例DIC统计，有2个部位同时出血者79例，占30.9%;3个部位同时出血者22例，占8.6%，而单一部位出血所占比例甚少。

③出血多伴有DIC其他临床表现，如休克，皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等。

④常规止血治疗措施如纤溶抑制剂及单纯输血或凝血因子补充等，疗效多不显著，有时反可加重病情，而抗凝治疗等综合措施常有一定疗效。

2.休克或微循环衰竭 休克或微循环衰竭为DIC最重要和最常见的临床表现之一，其发病率在30%～80%之间，Matsuda 136例DIC患者，33%有休克;前同济医科大学附属协和医院256例中，有休克表现者占46.5%。

临床特点：DIC所致的休克或微循环衰竭，除有一般休克的表现外，临床上常有以下特点：

①休克突然发生，临床不能找到最常见的休克原因，如失血，中毒，过敏及剧烈疼痛 等，

②休克常与出血倾向，栓塞等DIC其他表现同时出现，但休克与出血的严重程度多不一致，

③休克早期即可出现多种脏器，特别是生命重要器官功能不全的症状及体征，如肾，肺及大脑皮质功能不全等，此与一般休克仅在末期才出现上述表现迥然不同，

④休克多属难治性，临床上病情重笃，常规治疗效果不显或甚至可能加重病情。

3.微血管栓塞症

(1)发生率：由于DIC病情不同，所取标本部位及检查方法的差异，DIC血栓栓塞症发生率差异甚大。

(2)临床特点：

①DIC的栓塞为微血管栓塞：分布广泛而且弥散，通常甚少出现血栓形成或栓塞的局部定位症状及体征，因此不能以传统的观念及方法来寻找DIC栓塞的临床及影像学证据。

②许多DIC患者的栓塞为体表浅层栓塞：主要表现为皮肤，黏膜的发绀 ，进而发展为广泛性血栓栓塞性坏死，此时皮肤上可见点状或斑状淤斑，病灶中心有高出皮面的暗红色小血栓，其周围包绕以大小不等的片状颜色稍淡的出血灶，随着病情的发展，血栓周围的出血斑可因缺血，缺氧而坏死，并可有表皮脱落，坏死灶常呈散在性分布，多见于眼睑，四肢，胸背及会阴部等皮下脂肪较多，组织松软的部位，黏膜的损害与皮肤类似，易发生于口腔，消化道，肛门等部位，可呈弥散性灶性坏死及溃疡 形成，亦可为大片斑状坏死，脱落，可引起上消化道大出血等症状。

③一些DIC患者的栓塞发生于体腔深部：特别是各生命重要器官，此时栓塞的证据除少数能通过活检直接检出血栓之外，大多数表现为有关脏器的功能衰竭，据前同济医科大学附属协和医院和其他医院的病例统计资料，DIC的脏器栓塞发生率最高者为肾脏，约占54%;其次为肺，主要表现为呼吸窘迫综合征及呼吸功能不全，约占44.6%;再次为大脑皮质弥散性栓塞，表现为不同程度的意识障碍 及原因不明的颅内高压 综合征，约占24%;少数可有脑血栓形成的症状和体征，其他尚有心肌及肝脏微血管栓塞，肾上腺皮质，垂体或肠系膜栓塞等，此时可产生相应器官一过性或永久性功能障碍。

DIC所致各组织，器官血栓栓塞及功能紊乱的发生率，见表1。

4.微血管病性溶血 DIC可发现的溶血约见于25%的患者，它所引起的红细胞破坏在DIC诊断上具有极重要的价值。

DIC溶血的发生，主要由以下因素引起：

①DIC时毛细血管内广泛血栓形成并有反射性血管痉挛，故管腔高度狭窄，红细胞通过此种狭窄的毛细血管时，受机械性作用而变形，破坏，此为DIC溶血的主要原因(故称微血管病性溶血)，

②毛细血管内的纤维蛋白血栓，其表面不甚光滑，存在着许多纤维蛋白丝等附着物，它们可对循环中的红细胞产生拽挂，挤压等机械性损伤，加重红细胞的破坏，

③患者的红细胞因缺血，缺氧，代谢毒性产物的作用，致机械脆性增加。

DIC溶血在临床上表现为微血管病性血管内溶血，常有以下特点：

①多数缺乏典型急性血管内溶血的症状和特征，如畏寒 ，发热，腰痛，黄疸 等，此可能与溶血程度较轻有关，

②部分病例中，不明原因的进行性贫血 ，或血常规检测时进行性血红蛋白下降，可能是提示DIC溶血反应的惟一证据，

③由于微血管病是DIC溶血的主要原因，因此患者红细胞破坏的证据较为明显，如血片中可见大量红细胞碎片和破碎红细胞，以及呈三角形，盔形，棘状等异形红细胞。

5.原发疾病临床表现 除上述主要临床表现外，尚有引起DIC的基础疾病的相应症状及体征，如感染，肿瘤，病理产科，手术及创伤 等，均各有其相应的临床表现。

6.其他 DIC的其他临床表现，在文献上尚有：

①新生儿DIC主要表现为肢端发冷，精神萎靡 ，面色青灰 或苍白，鼻翼扇动 ，呼吸不规则 ，不啼哭或啼声过低，皮肤硬肿，抽搐 等，

②DIC时皮肤除有出血点，斑块状坏死之外，尚可有暴发性紫癜 ，指(趾)端发绀及坏死，少数可表现为鼻部坏死。

1.国内标准 1995年全国第五届血栓与止血会议(武汉)制定的诊断标准如下：

(1)临床表现：

①存在易引起DIC的基础疾病，

②有下列2项以上临床表现：A.多发性出血倾向;B.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;C.多发性微血管栓塞的症状，体征，如皮肤，皮下，黏膜栓塞性坏死，以及早期出现的肺，肾，脑等脏器功能不全;D.抗凝治疗有效。

(2)实验室指标：同时有下列3项以上异常：

①血小板<100×109/L或呈进行性下降(肝病，白血病，血小板<50×109/L);或有2项以上血浆血小板活化产物升高：β-TG，PF4，TXB2，GMP-140，

②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或>4g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L)，

③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病：FDP>60mg/L)，或D-二聚体水平升高(阳性)，

④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病：凝血酶原时间延长5s以上)，

⑤纤溶酶原含量及活性降低，

⑥AT-Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)，

⑦血浆因子Ⅷ：C活性<50%(肝病必备)。

疑难病例应有下列1项以上异常：

①因子Ⅷ：C降低，vWF:Ag升高，Ⅷ：C/vWF：Ag比值降低，

②血浆TAT浓度升高，或F1 2水平升高，

③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高，④血(尿)纤维蛋白肽A水平增高。

2.国外常用标准

(1)Colman标准：Colman l971年最先提出的DIC(实验)诊断指标，

①血小板减少 (<100×109/L)，

②凝血酶原时间延长，

③纤维蛋白原降低(<1.5g/L)，如以上3项中仅2项异常，则需有以下3项中的1项以上异常：

①凝血酶凝固时间延长，

②血清中FDP较正常增高4倍(或3P试验阳性)，

③优球蛋白溶解时间缩短。

(2)日本计分诊断标准为日本学者近年所提出(表3)。

3.诊断评析

(1)DIC微血栓栓塞的表现缺乏特异性：在急性DIC时持续时间也较短，往往被临床医师忽视，或不被发现，或被归因于原发病，实际上，微血栓的广泛形成而非出血才是导致组织缺氧及脏器功能不全的最常见原因，如果能在高凝期诊断并治疗DIC，会明显改善预后，DIC出血是机体凝血和造血功能失代偿的表现，主要特点为全身性多部位出血，常无法用原发病解释，认识DIC的临床特点，提高对DIC的警惕性，对存在易于发生DIC的基础疾病的患者常规监测DIC，是早期诊断DIC的关键。

(2)DIC的实验室检查缺乏特异性：不能凭借某一项或某几项试验来确诊DIC，这也是国际上始终未能制定出公认的诊断标准的主要原因，国内制定的诊断标准虽然全面，但通过这几年的运用，有学者认为仍存在不少问题，例如，过于烦琐，有些项目费时，费力，费用高，可操作性差等，国外有学者认为，实际上，如果PT，APTT，纤维蛋白原定量和血小板计数均异常，又有DIC的原发病因和典型的临床表现，诊断基本成立。

在分析化验结果还应注意以下几点：

①纤维蛋白原正常不能轻易排除急性DIC的诊断，因为纤维蛋白原为急性相反应蛋白，可因为DIC原发病而增高，当怀疑DIC时，若纤维蛋白原从极高水平骤降至正常低值对诊断有帮助，相反，纤维蛋白原水平极低也并非DIC的特异性诊断指标，譬如许多肝脏疾病的晚期可出现低纤维蛋白原血症，

②应强调动态监测血小板，如果短时间内血小板进行性降低，在排除了其他原因之后应想到DIC，

③3P试验是用来测定血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物，间接反映凝血酶的生成，但可有假阳性，如各种外伤，大手术时，相反，DIC晚期纤维蛋白原极度减少时因几乎没有纤维蛋白单体的进一步生成，3P试验可出现阴性反应，

④FDP是纤溶酶降解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原的产物，FDP升高提示纤溶酶的生成，但其他血栓性疾病，如深静脉血栓 等也可出现FDP的升高，

⑤D-二聚体是纤溶酶降解交联的纤维蛋白产生的片段，与FDP相同，其他血栓性疾病也可能出现D-二聚体阳性。

(3)以往曾根据病理生理改变将DIC分为3期：高凝期，消耗性低凝期和纤溶亢进期，这主要取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡以及机体的代偿情况等，虽然在临床上往往很难将这3个期截然划分开来，但如能进行初步划分，对治疗方案的选择有一定参考价值，高凝期为DIC的早期，凝血因子相继被激活，血液凝固性增高，大量形成的凝血酶引起微血管内弥散性微血栓形成 ，导致受累脏器的功能障碍，此时，由于机体的代偿功能良好，血小板和凝血因子水平基本正常，甚至高于正常水平，此期的治疗除了控制原发病外，主要是给以抗凝，而不宜输注凝血因子和血小板，禁用抗纤溶药，消耗性低凝期时由于血小板和凝血因子的大量消耗，超越了机体的代偿能力，或血小板和凝血因子消耗过快，机体来不及代偿，故血小板降低，多种凝血因子缺乏，由此产生凝血功能障碍 ，临床上大多有出血表现，此期的治疗需在高凝期治疗的基础上，补充凝血因子和(或)血小板，纤溶亢进期时纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原产生大量可干扰止血功能的FDP，另外，纤溶酶还降解因子Ⅴ和因子Ⅷ等使凝血因子进一步降低，出血表现更为明显，此期的治疗需在消耗性低凝期治疗的基础上，酌情给以抗纤溶等治疗。

(4)对于DIC的早期诊断或前DIC的诊断：人们一直在进行不懈研究，但此问题仍未得到解决，其主要原因是前面提到的DIC临床表现和实验室检查缺乏特异性，即使有的检查项目，如凝血酶原碎片1+2(F1+2)和凝血酶-抗凝血酶(TAT)等，可能对诊断有帮助，但由于费用高，不能快速出结果等因素的限制，一时还无法广泛应用于临床。

鉴别诊断

1.重症病毒性肝炎 重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处，如出血倾向，肾脏损害，肝脏损害，神志意识改变，凝血因子水平低下及血小板减少等，而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义，两者的鉴别要点。

2.血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 本病临床及实验室检查与DIC有诸多相似之处，如出血倾向，肾脏损害，意识障碍 ，血栓形成 ，血小板减少及血小板活化，代谢产物增多等，其鉴别要点。

3.原发性纤溶亢进 本病极为罕见，可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，需与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别，其鉴别要点有：

①微循环衰竭及栓塞表现甚少见，

②除纤维蛋白原极度低下外，其他凝血因子减少不明显，

③血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加，

④D-二聚体 在原发性纤溶亢进多为阴性，

⑤除FPA外，其他凝血因子激活分子标记物如TAT，F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。