顽固性癫痫的外科手术治疗争议现在已逐渐减少,在严格把握适应证,有一整套科学的手术前后检查、筛选的前提下,外科手术治疗癫痫病对于那些长期服药无效的病人,尽管它的治愈率没有人们期待的那么高,仍不失为一种科学的治疗癫痫病方法。
影响疗效的因素除与病变性质、病变部位、病变范围有关外,与术前、术中能否准确地找到致痫病灶并完整切除之有非常重要的关系;不能忽略的是和手术操作本身造成的损伤也有可能造成新的致痫灶,导致癫痫的复发。理想的手术应当是在保证切除致痫灶的前提下,损伤区域尽可能的缩小。尤其对皮层细胞和它的供养血管,要极力保护。这就要求术前、术中能够准确的找到致痫灶。根据病史、临床表现来进行手术定侧、定位的实际应用价值不大。现今,常用以下方法来帮助致痫灶的定侧、定位。
CT/MRICT脑扫描可作为外科手术治疗癫痫病前的常规检查,MRI可作为条件性检查方法。一般情况下,多数癫痫病人的致痫灶多有病理学改变的基础,故通过CT或MRI检查时可发现其原发病,如脑萎缩、脑穿通畸形、脑内微小病灶、灰质异位等。癫痫的致痫灶多在原病变的周围。Duncan等发现,在CT/MRI检查正常的脑组织的致痫灶处,神经元变性、脱失,小胶质细胞和少枝胶质细胞围绕吞噬围绕和卫星现象以及胶质细胞增生等病理变化。
SPECT称单光子发射计算机断层照相机,是将核素显影与CT的三维摄像相结合,绘出不同截面的核素分布图。一般在癫痫发作的间歇期,痫灶局部血流灌注降低,发作期血流灌注明显增多。具有一定的定侧、定位价值。
EEG/长程EEG、ECoG/脑深部电图脑电图是将大脑细胞的自发放电活动通过电子放大器放大并描记(有纸/无纸)的一种客观记录大脑机能状态的检测方法。临床上将电极放置在头皮上所记录的称为EEG。长程EEG是头皮EEG的一种,设备采用了先进的数字化生物放大器技术,数字化图像处理技术,与计算机系统相结合,从而使EEG的描记、显示、图像监视实现实时同步及无纸化存储。皮层脑电图是指在手术开颅后将电极放在脑皮层上对脑电波所做的记录;将电极插入脑的深部结构如杏仁核、海马等处以记录脑深部电活动称为脑深部电图。癫痫的病因,病理生理等仍在探索中。
目前,给癫痫下的定义是大脑神经元的异常放电,经过一定的通路泛化,引起临床症状。用来确定癫痫的致痫灶的标准性的检查当属EEG。是癫痫定侧定位的主要手段,但EEG在癫痫病人的发作间期阳性率不高。令人费解的是,同一病人在不同时间(发作间期)所做的SPECT竟会出现不同的结果,更为甚者是出现截然相反的、互相矛盾的结果,这给手术定侧、定位带来了困难。
我们将影像学(CT/MRI),SPECT,电生理检查相结合。若三者的阳性结果和定侧、定位一致,将接受之。若其中两项一致,则基本接受,以电生理结果为准。如果定为双侧,则做两侧开颅的准备。我们摒弃在EEG双侧异常时采用胼胝体切开术,因为这种手术效果不佳。ECoG联合术中深部电极EEG定位的准确率在本组为16/16。但在病人癫痫发作间期,也仍然存在找不到病灶的情况。有人用药物诱发试验来判定,认为在大范围棘波群出现前最先出现的导联为原发侧异常。在诱发后,因癫痫发作期EEG广泛重度异常,定位,定侧困难,以此为据进行手术治疗癫痫病的结果,一则手术范围过于广泛,二则可能漏掉真正的致痫灶。
实际应用时,我们感觉有一定的操作(判定)难度。当遇到术中探测不到异常波时,我们采用了电刺激诱发方法,虽完成了手术,病人却经历了一次痫样发作,对病人不利。另外也给术中麻醉带来了困难。实属无奈之举,应尽量避免。虽然术中ECoG/脑深部电图+电刺激是目前确定致痫灶定位的可靠方法。以此为根据的手术效果仍需实践来检验。只有提高术前致痫灶的检出率及做到准确定位,才能使癫痫手术治疗达到理想的效果。
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