胸壁肿瘤不论良性或恶性,原则上在身体条件许可下均应进行切除治疗,胸壁良性肿瘤,尤其是有症状的良性肿瘤,只要身体条件许可即行择期手术,而且手术越早,越容易彻底切除。无法肯定的良、恶性病变行骨扫描。若为多发性,则需要对转移性疾病,多发性骨髓瘤或少见的良性多发性骨病变行检查,经皮活检对转移性疾病或多发性骨髓瘤的鉴别很有作用,进一步明确良、恶性。若为单发性疾病.可行胸部x线平片或ct检查,以明确良、恶性,必要时活检判定。明显为恶性的疾病,在了解病变范围、转移情况后手术,有些恶性肿瘤需术前放疗或化疗。术中应作广泛的胸壁整块切除,包括肌层、骨间组织、壁层胸膜和局部淋巴结。已侵入肺部的病变,必要时也可同时进行肺切除术,胸壁的切除范围应包括上、下各一根正常胁骨,内外侧应距肿瘤边缘4_5cm并整块切除。若胸壁肿瘤侵犯腹壁和踊肌,则应切除相应侵犯的腹壁及踊肌并修复之。
胸骨肿瘤多为乳腺、甲状腺或肾脏肿瘤的转移,胃、辜丸,肺和结肠的癌肿也可转移到胸骨.故常为恶性。胸骨的切除应从肋骨缘着手,切除范围包括受累胸骨及其相连的2_4cm的肋骨,如切缘允许,应尽量保持剩余胸骨的完整性。如需用腹直肌肌皮瓣修复缺损,应保留至少一侧腹壁上缘,对于巨大胸骨肿瘤可行胸骨切除,同种异体胸骨移植术。
胸壁肿瘤切除时,直径小于5cmx5cm的骨缺损,几乎不会影响胸壁的稳定性,可直接缝合,无须胸壁重建。直径大于5cm的骨缺损必需重建骨架,以保证胸廓正常的呼吸功能。骨架重建时,过去曾用金属肋骨支架,阔筋膜移植,牛的筋膜,聚四氟乙烯网,硅橡胶片等。现国外用骨水泥(甲基丙烯酸盐)和prolene,尤其骨水泥夹心置于两层marlex网之间所构成的夹心片,其优点为:①坚硬如水泥不会碎裂,极少出现胸壁浮动或反常呼吸;②塑形性好,组织反应小;③术后胸壁的外形美观;④抗感染能力强。缺点是材料需进口,价格昂贵,故骨水泥可以用于替代大的骨组织。近年国内有人总结75例胸壁肿瘤术后缺损修补的经验,比较自体组织与替代品修补重建的优缺点,倾向使用自体组织或同种异体组织作为缺损重建材料。优点为取材容易、方便,术后不易感染,缺点是塑形不满意,美观性差。骨性胸壁重建中注意应严格元菌操作,防止感染和败血症。胸壁重建时若软组织难以覆盖,需从他处转移皮肤及软组织进行覆盖。如胸骨区软组织缺损可用胸大肌肌皮瓣,大网膜或腹直肌肌皮瓣覆盖再植皮。胸壁前外缺损者可用背阔肌肌皮瓣成腹直肌肌皮皮瓣及大网膜.再加植皮来修复。背部胸壁缺损机会可能性小。若发生可用背部皮肤连同一个以上肌筋膜层进行游离。这样可以完全覆盖一般的背部缺损。有些胸壁肿瘤需要用放疗、化疗和手术等综合治疗,如骨肉瘤对化疗较敏感,可于术前术后用ji质氯氨铅和甲氮眯胶中的一种与阿霉素和甲氨蝶岭中的一种联合化疗。尤文瘤对放疗敏感,有效率达90%,但长期疗效差。很多病人于2年内死于远处转移,近年有人用环磷酷胶、长春新碱、阿霉素与甲氮眯胶化疗术前用2-5个疗程,术后用7,8个疗程,有效提高了病人的长期生存率,5年生存率达24%。恶性纤维组织细胞瘤有高度复发与转移倾向。该肿瘤对化疗不敏感,有人对大的肿瘤行术前放疗,对切缘瘤细胞阳性病人术后放疗疗效不肯定。用环磷酌胶、长春新碱、阿霉素和甲氨蝶岭方案对横纹肌肉瘤术前化疗1个疗程,术后继续化疗1,2年较单纯手术疗效满意。young等,对多发性骨髓瘤用左旋溶肉瘤素或环磷酷胶,加用泼尼松化疗,提高缓解率和延长缓解时间,且间断治疗比连续治疗疗效好。
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