应用皮瓣肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎

中华显微外科杂志1998年第4期第21卷临床研究

作者：陈克俊高广伟张宝贵

单位：300211天津医院显微外科

关键词：皮瓣；肌皮瓣；移植

【摘要】目的：对治疗修复小腿及足部软组织缺损、骨外露伴骨髓炎方法的探讨与评价。方法：自1985年以来，应用6种不同部位的皮瓣、肌皮瓣转移或移植，对23例患者进行了手术修复。患者年龄19～58岁，创面未愈合时间5个月～30年，皮瓣肌皮瓣面积6cm×5cm～32cm×12cm。结果：23例中20例，术后创面ⅰ期愈合，3例经术后2个月、3个月及半年换药愈合。经术后9个月～10年随访，外形及功能恢复满意。结论：根据不同部位及面积，选择合适的皮瓣或肌皮瓣，可一次性修复久治不愈的软组织缺损、骨外露伴骨髓炎。将小腿内侧皮瓣中的隐神经与腓肠神经吻合，可解决皮瓣转移修复足跟术后的感觉丧失。

repairingthesofttissuedefctwithosteomyelitisinlegand

footbymusculocutaneousflapschenkejun，gaoguangwei，zhangbaogui.

departmentofmicrosurgery，tianjinhospital，tianjin300211

【abstract】objective：toappraiseandexplorethemethodofthe

musculocutaneousflapsintreatmentofthesofttissuedefectwith

osteomyelitisinlegandfoot.method：sixdifferentkindsofskinor

musculocutaneousflapsweretransplantatedfor23casesofsofttissue

defect，inlegandfoot，oftheareasfrom6cm×5cmto32cm×12cm，

withosteomyelitisorboneexposuring，withwhichthehistorydurationwere

5monthsto30yearsvariouslyfrom1986to1995.results：therewere

20ofthe23caseshealingbythefirstintention，andtheother3

caseswerehealingata2，3and6monthsofadurationbydress

changing.conclusion：tochoosethedifferentkindoftheskinor

musculocutaneousflapsfortheeachparticularcase，accordingtothe

areaandlocationofthetissuedefect，maycuretheoldsofttissue

defectwithosteomyelitisorboneexposuring

byaboutofhospitalization.ifmaybereconstructiontheheelsensation

toanastomosethesaphenousnerveinthemusculocutaneousflaponthe

medicalsideoflegtothesuralnerveinreparingthesofttissue

defectofthefoot.

【keywords】skinflapmusculocutaneousflaptransplantation

开放骨折早期处理不当可造成骨外露感染，继发慢性骨髓炎。久之出现局部瘢痕、窦道、死骨和脓腔等，临床处理比较棘手。自1985年以来，采用带血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植或转移，修复小腿及足部软组织缺损伴骨髓炎共23例，全部成活。皮瓣最小面积6cm×5cm，最大面积32cm×12cm。经9个月～10年随访效果满意。

临床资料

本组男21例，女2例。年龄14～58岁。外伤后软组织缺损伴感染、骨髓炎时间5个月～30年。23例中，修复小腿15例，足部8例，移植的皮瓣、肌皮瓣术后全部成活，其中20例术后伤口ⅰ期愈合，3例伤口迟延愈合，分别经2个月、3个月及半年换药后愈合。23例中19例经术后6个月～10年随访，肢体外形及功能均恢复满意。供区来源及修复的部位包括：(1)腓肠肌肌皮瓣带蒂转移修复小腿上段及中段5例。(2)小腿内侧皮瓣顺行或逆行转移7例，其中小腿上段3例，足跟部3例，踝及跟部1例。(3)足背皮瓣岛状转移及游离移植6例，其中修复小腿下段4例，足跟部2例。(4)小腿前外侧岛状皮瓣转移修复小腿中下段1例。(5)吻合血管的腹股沟皮瓣移植2例，其中修复足跟1例，足背1例。(6)吻合血管的背阔肌肌皮瓣，修复小腿大面积软组织缺损伴胫骨缺损，骨外露感染2例。

讨论

一、皮瓣、肌皮瓣的应用原则

肌皮瓣不仅可以消灭创面，还可利用其充填病灶清除后的骨残腔。所以，可以一次性修复软组织缺损及骨缺损，是较为安全、简便且有效的方法〔1～3〕。吻合血管的皮瓣、肌皮瓣技术要求高，且创伤过程中大隐静脉常遭受损害及长期炎症波及等因素，血管质量多不理想，影响了移植组织的静脉返流，有一定的失败率。本组1例经背阔肌肌皮瓣移植后，因受区大隐静脉病变，术后两次出现静脉危象，经切除病变的大隐静脉后，取健侧大隐静脉32cm移植修复，最终获得成功。因此，皮瓣、肌皮瓣移植的应用应遵循以下原则：(1)根据缺损的部位、范围的大小、深度、组织的种类、功能要求及局部血管的条件，并结合患者全身情况等经综合分析后，再确定供区及移植组织的种类；(2)受区附近软组织有条件者，一般以局部皮瓣和肌皮瓣为主，只有在无法运用上述方法时，才考虑应用吻合血管的远位皮瓣或肌皮瓣修复。

二、小腿的修复

本组23例在其中15例小腿软组织缺损、骨外露伴慢性骨髓炎的修复中，我们应用了腓肠肌肌皮瓣、小腿内侧及外侧皮瓣、足背皮瓣及背阔肌肌皮瓣共5种组织岛状转移或游离移植修复。15例中5例因胫骨大块缺损而同时切取髂骨或腓骨植骨、钢板或多功能支架固定。上述皮瓣的应用应在小腿皮肤瘢痕、瘘管及死骨彻底清除，使骨质上的死腔形状呈桶状或蝶状后，再根据创面的形态、大小及部位的不同进行选用。根据本组病例分析认为：小腿的中段及上段修复，应首选腓肠肌肌皮瓣及小腿内侧皮瓣岛状转移；小腿下段可选用足背顺形岛状皮瓣转移；小腿大面积软组织缺损则选用吻合血管的背阔肌肌皮瓣等修复。在行彻底病灶清除后，皮瓣或肌皮瓣覆盖创面前，有骨缺损者，可同时行大块植骨、钢板或多功能支加固定。

三、足部的修复

本组23例中，8例为足部软组织缺损、骨外露伴慢性感染，其中足跟6例，足背及踝部各1例。我们分别采用了小腿内侧逆形岛状皮瓣、足背岛状皮瓣转移及吻合血管的腹股沟皮瓣游离移植进行修复。对于足跟部位的修复不应仅考虑消灭创面的问题，尚需要求移植后的皮肤耐压耐磨、富有感觉并能吸收震荡。因此，修复足跟的皮肤要求血运好，并带有感觉神经。多数学者认为，以选用跖内侧皮瓣转移修复为优〔3，4〕。但当皮肤缺损面积较大时，仍应选用小腿内侧或足背岛状皮瓣修复，亦可选用吻合血管的腹股沟皮瓣等进行修复。对于小腿内侧岛状皮瓣修复足跟时的感觉重建问题，本组有3例、采用尽量向小腿近侧游离隐神经并高位切断。在逆转皮瓣修复足跟部创面的同时，将隐神经的断端与外踝后侧的腓肠神经近端吻合。经术后1.5～2年的随访，转移至足跟部的小腿内侧皮瓣均获较满意的感觉恢复，有一定的应用价值。

在应用皮瓣、肌皮瓣修复小腿及足部软组织缺损感染、骨外露伴骨髓炎之前，应有充分的准备。术中以瘢痕窦道及死骨为中心，将其彻底清除，并扩大死腔使其形状呈蝶形，使有菌创面及术野尽量为无菌后，再进行修复。本组报告中1例开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损感染、骨髓炎的病例中，在我院治疗前曾在外院两次手术病灶清除，并行腓肠肌肌皮瓣转移修复，均未成功。其原因可能与术前患者局部或全身情况不佳，术中病灶清除不彻底，肌皮瓣暴露范围少而致旋转不足，不能充分填塞骨残腔有关。本组中3例出现术后伤口缝合处小范围迟延愈合，其原因可能为骨病灶清除后，伤口边缘深部存在不规则死腔伴积血或积液，或与病灶清除不彻底、感染有关。因此，有骨残腔如不需植骨时，应尽量用肌瓣填塞，以防止死腔形成，需植骨时可同时植骨并予以适当内固定。术中骨残腔内放置灌注及负压引流管并在术后保持2～3天，以及术前进行创面分泌物的细菌培养，选择敏感有效的抗生素并在术前、中、后应用，是保证手术成功的重要手段。

参考文献

1朱盛修，卢世壁，张伯勋，等.游离肌皮瓣转位或移植应用于创伤性慢性骨髓炎.中华外科杂志，1983，6：369-370.

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3贺长清，陈言汤，王福建，等.皮瓣肌皮瓣移植在修复重建外科中的应用.中华显微外科杂志，1995，18：198-199.

4朱盛修，朱家恺，张涤生，等.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社.1994，721-729.

(收稿：1997-05-14，修回：1998-02-06)

（责任编辑：jbwq）