跳跃性脊柱骨折并脊髓损伤的治疗

【摘要】目的探讨跳跃性脊柱骨折的诊断和治疗方法。方法22例中手术治疗12例，保守治疗10例。结果漏诊率达22.7%；按frankel功能分级，手术治疗和保守治疗脊髓功能均有恢复但差异不明显。结论对该类损伤要明确受伤机制，仔细检查，以防漏诊。适当放宽手术指征，警惕其他脏器合并伤。

【中图分类号】r683；r651.2【文献标识码】a【文章编号】1008-0287(2000)04-0261-02

treatmentofspinalcordinjurywithspinaljumpingfracture

lixiang,wangdaoxin,qinxiaodong

(deptoforthopaedics,the1staffiliatedhospitalofnanjingmedicaluniversity,nanjing，jiangsu210029)

【abstract】objectivetodiscussmethodsofdiagnosisandtreatmentofspinaljumpingfracturewithspinalcordinjury.methodsamong22cases,12weretreatedwithsurgeryand10withconservativetreatment.resultsitwaseasytoignorethisinjuryespecialllyonevertebralfractureanddislocationwerefound.accordingtofrankelclassification,theresultstreatedwithsurgeryorconservationshowednotabledifference.conclusionitisveryimportanttoknowthemechanismoftheseinjuriestoavoidmisdiagnosis.thepatientmustbecheckedcarefully.earlyoperationisgood,butonemustknowwhetherotherorgansaredamagedatfirst.

【keywords】spinalfractures;spinalcordinjuries;decompression,surgical;fracturefixation

脊柱多发性骨折近年来有逐渐增加趋势，主要原因是交通和工伤事故的增加，临床诊治有一定的难度，尤其是跳跃性骨折易漏诊，其治疗也具复杂性，固定及脊髓减压方法应慎重选择。1979～1996年，我院共收治25例，急诊抢救无效死亡3例，余22例总结如下。

1材料与方法

1.1病例资料本组22例，男15例，女7例。坠落伤10例，交通事故8例，机器工伤4例，均伴有脊髓损伤。伤后至就诊时间2h～11天，合并胸腹腔脏器伤7例，脑外伤3例。颈胸椎骨折2例，颈腰椎骨折3例，胸腰椎骨折5例，多发性颈椎骨折2例，多发性胸椎骨折2例，多发性腰椎骨折8例。有5例在初诊时漏诊。按frankel功能评价：a级5例，b级4例，c级5例，d级5例，e级2例，1例送达医院时已意识不清，无法检查。

1.2治疗方法手术治疗12例，其中多发性颈椎骨折1例，颈胸椎骨折1例，颈腰椎骨折1例，多发性胸椎骨折1例，胸腰椎骨折4例，多发性腰椎骨折4例。均在伤后1周内行椎管减压、脊柱内固定加植骨术，其中4例行后正中沟切开脊髓减压术；7例合并伤患者，5例在行颅脑或腹腔手术，2例在行胸腔闭式引流术病情平稳后再行椎管减压、脊柱内固定加植骨术。保守治疗的10例中，多发性颈椎骨折伴截瘫1例，颈胸椎骨折1例，颈腰椎骨折2例，多发性胸椎骨折1例，多发性腰椎骨折4例，胸腰椎骨折1例。有颈椎骨折者均行颅骨牵引，其余行卧床、支架、骨盆牵引等治疗。

2结果

随访1～4年，按frankel等〔1〕标准评价功能，保守治疗组提高2级3例，提高1级3例，无提高4例；手术治疗组提高2级6例，提高1级4例，无提高2例。治疗后脊髓功能恢复从1～4周开始，至4～6个月停止；截瘫平面越高，神经功能恢复越迟、越差。

3讨论

跳跃性脊柱骨折损伤重、并发伤多、病死率高，临床治疗复杂，且易漏诊〔2，3〕，尤其对有颈椎骨折的患者，往往容易忽视其它椎体的损伤。本组有5例患者在初诊时漏诊，漏诊率达22.7%。

除认真仔细的体检外，该类骨折的确诊有赖于一些必要的影像学检查〔4〕。当脊髓损伤平面与x线片所示的脊柱损伤节段不相符合时应考虑脊柱的跳跃性损伤可能；ct与mri检查对脊柱跳跃性骨折具有相当重要的诊断价值，尤其是mri的局限性较ct要小，可早期判断脊髓受压和损伤程度，对治疗和判定预后具有指导意义；必要时还可行脊髓造影检查。

并非所有跳跃性脊柱骨折都需要手术治疗〔5〕，手术适应证在单发脊柱骨折的基础上宜适当放宽，主要是为了方便治疗、功能锻炼，以尽早恢复。手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的骨折处进行。对伴有多节段脊髓损伤的患者，各处损伤均尽量手术；若只能行一处手术，要以上方节段处优先。同时还要综合考虑患者能否耐受手术；手术拟选取何种固定方法、是否行椎板减压、是否行脊髓探查等要视患者的具体病情而定；对于有合并伤患者，首先处理危及生命的严重伤情，本组有7例是在处理了其他重要脏器的损伤后再行脊柱脊髓损伤的手术治疗。

从治疗结果来看，手术组较保守组的frankel分级提高差异并不明显，我们分析有下列原因：①选择保守治疗的患者伤后脊髓损伤程度呈现出极端化分布，即frankel分级a～b级和d～e级较多，致使治疗结果亦呈极端化分布。②近年来随着内固定器材的更新和手术技术的提高，该类手术适应证扩大，对于frankel分级为d级甚至e级的不稳定脊柱骨折，尽管椎管腔的容积并无明显减小，依然采取手术治疗，取得了较为理想的远期效果。

在伴有脊髓损伤的患者中，手术时机仍是越早越好，要尽量创造条件争取早日手术，不要错过脊髓损伤和脊柱损伤的最佳手术时间〔6〕。尽早解除脊髓压迫并选择适当而坚固稳定的内固定十分重要，既可使受伤的脊髓得到充分减压，又可使骨折处稳定，减少继发性脊柱畸形、脊髓损伤的发生，为脊髓功能的恢复创造必要条件。我们通常采用椎管减压成形术，对脊髓损伤则根据ct、mri、ctm以及椎管造影等检查结果并结合手术中脊髓探查时的具体情况相应采取清除硬脊膜内外血肿、后正中沟及中央管切开减压等措施。脊柱骨折通常采用经后路椎弓根螺钉的三维固定系统，对脊柱骨折的复位与固定均有良好效果。长期随访发现骨折处不易变形，脊髓不易发生继发性受压，患者可获得长期满意的功能恢复。

作者简介：李翔（1961-），男，副主任医师。研究方向：脊柱,创伤

参考文献

1，frankelhl,smithkl.thevalueofposturalreductionintheinitialmanagementofcloseinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia［j］.paraplegia,1969;7(2):179～184

2，huangtj，hsurw，fangf.two-ievelburstfractures:clinialevaluationandtreatmentoptions［j］.jtrauma，1996;41(1):77～82

3，andersons，birosmh，reardonrf.delayeddiagnosisofthoracolumbarfracturesinmultipletraumapatients［j］.academergmed，1996;3(9):832～839

4，terreginoca，rossse，lipinskimfetal.selectiveindicationsforthoracicandlumbarradiographyinblunttrauma［j］.annemergmed，1995;26(2):126～129

5，hendersonrl，reiddc,saboela.multiplenoncontinuousspinefractures［j］.spine，1991;16(2):128～131

6，唐三元，徐永年，陈应洪等.多节段非相邻型脊柱骨折［j］.中国脊柱脊髓杂志，1996;6(6):247～249

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