蛛网膜下腔出血继发癫痫发作

中国神经精神疾病杂志2000年第4期第26卷论著与学术交流

作者：饶宜光谭晓帆马春林黄如训

单位：饶宜光（中山医科大学附属第一医院神经科进修医师现在广东省深圳市人民医院神经内科518020）；谭晓帆（江西省鹰谭市人民医院神经内科）；马春林（广西中医学院附属医院神经内科）；黄如训（中山医科大学附属第一医院神经科）

关键词：蛛网膜下腔出血；癫痫

【摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血继发癫痫的临床特点。方法回顾性分析近20年来经腰穿及ct证实的284例蛛网膜下腔出血患者中36例继发性癫痫的临床资料。结果蛛网膜下腔出血继发癫痫的发病率为12.68%(36/284)，其中全身性强直-阵挛发作占61.11%(22/36)，简单部分性运动发作占19.44(7/36)，复杂部分性运动发作占19.44%(7/36)；2周内癫痫发作33例，其中以癫痫为首发症状16例，18例临时用过抗癫痫药；2周后癫痫发作的3例，需长期服抗癫痫药。结论蛛网膜下腔出血较易继发癫痫，且与出血量及出血部位密切相关；早期发作较易控制，晚期发作较难控制，需长期服用抗癫痫药。

epilepsyaftersubarachnoidhemorrhage

raoyiguangtanxiaofanmachunlinhuangruxun

（departmentofneurology,peopleshospitalofshenzhencity,shenzhen.518020.tel:0755-5533018-3022）

【abstract】objectivetoinvestigatetheclinicalfeaturesofepilepsyaftersubarachnoidhemorrhage.methodsthedataof36patientswithsecondaryepilepsyaftersubarachnoidhemorrhagewereanalysedretrospectively.allpatientswereselectedfrom284casestreatedinourhospitalinrecent20years.resultstheincidanceofepilepsywas12.68%(36/284cases).thirty-threepatientshadsecondaryepilepsywithin2weeksaftersubarachnoidhemorrhage.epilepsywasthepresentingsymptomin16patients.eighteenpatientshadtotakeanti-epilepticdrugs.threepatienthadsecondaryepilepsy2weeksaftersubarachnoidhemorrhageandhadtoregularlong-termanti-epileptictherapy.conclusionssecondaryepilepsyiscommoninsubarachnoidhemorrhage.itsoccurrenceisrelatetothepositionandvolumeofhemorrhage.epilepsycanbeeasilycontrolledwhenitoccursearly,whileitisdifficulttocontrolandrequiresregularanti-epileptictherapywhenitoccurslateaftersubarachnoidhemorrhage.

【keywords】subarachnoidhemorrhageepilepsy▲

脑卒中继发癫痫发作并不少见，且有的成为首发或早期的主要临床表现。国内大多数的报道为各种卒中类型不加区分，难显示各自特点，尤其甚少蛛网膜下腔出血继发癫痫发作的报道。为了解蛛网膜下腔出血继发癫痫的临床特点，特收集近20年来在我科住院并经腰穿及ct证实的原发性蛛网膜下腔出血共284例，其中36例继发癫痫发作。本文仅就原发性蛛网膜下腔出血继发癫痫的发生率、发作类型、临床特征等方面总结如下。

1临床资料

1.1一般资料1980年1月～1999年12月在我科住院并经腰穿及ct证实的原发性蛛网膜下腔出血共284(其中经头颅ct检查证实146例)，继发癫痫发作36例，其中男性13例，女性23例，年龄28～75岁，40岁以上26例。全部病例均符合原发性蛛网膜下腔出血的诊断标准［1］，



排除继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血继发癫痫的诊断标准：均在本次蛛网膜下腔出血后至少1次痫性发作，既往无类似的发作史，且除外其它原因(如低钙血症、低钠血症、低血糖症、尿毒症等)所致的痫性发作。分为蛛网膜下腔出血2周内和2周后癫痫发作。有高血压病史者(1～19年)25例。

1.2临床表现本组病例均表现为突然起病，有急性颅内高压及脑膜刺激征，其中突发头痛33例(33/36)，呕吐26例(26/36)，意识障碍14例(14/36)，颅神经受损13例(13/36)，肢体单瘫或偏瘫5例(5/36)，病理征阳性6例(6/36)，脑膜刺激征27例(27/36)其中颈强直与双侧凯尔尼格(kernig)征均阳性18例，仅颈强直者9例，小便失禁11例(11/36)，体温升高14例(14/36)。

1.3影像学检查全部病例中有20例行头颅ct检查，于发病后4小时内检查10例，4～24小时4例，24～72小时3例，3～7天3例。根据fisher通过ct检查出血量及部位提出的蛛网膜下腔出血的诊断标准［2］：ⅰ级3例，ⅱ级5例，ⅲ级7例，ⅳ级5例。8例于4周后复查头颅ct示继发性脑积水2例(其中梗阻性、交通性各1例)。有3例行脑血管造影检查，2例发现有动脉瘤，1例未发现阳性结果。

1.4实验室检查所有患者均检查三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质，其中血常规示白细胞升高(wbc1.0～3.2万/mm3)22例，血糖升高(6.2～12.8mmol/l)11例；低钠血症(131.2mmol/l)1例，低钾血症(2.7～3.4mmol/l)8例，低氯血症(92.3～94.1mmol/l)3例，高钾血症(5.7mmol/l)1例；肾功能不全(bun7.2～13.6mmol/l)5例。心电图检查21例，其中心肌损害10例(包括心肌缺血5例)，心律失常5例，心肌损害与心律失常同时存在4例。8例行x线胸片检查示主动脉迂曲延长，左心室肥大6例，肺部感染3例。脑脊液检查16例，其中压力升高(2.1～3.5kpa)13例，压力正常3例，脑脊液呈血性12例，浅黄色4例，蛋白升高(0.5～2.1g/l)14例。脑电图检查5例，重度不正常脑电图1例，中度不正常脑电图3例，正常范围脑电图1例。

2结果

2.1癫痫发作与蛛网膜下腔出血的时间关系及发作类型

以癫痫为首发症状者16例，均伴有短时间(5～60min)不同程度的意识障碍；于蛛网膜下腔出血72小时内继发癫痫发作12例；于病程第4～14天继发癫痫发作5例；于病程15天后继发癫痫3例。癫痫发作类型按1981年国际抗癫痫联盟(ilae)分类法划分，其中表现为简单部分性运动发作7例；全身性强直-阵挛发作22例，其中1例由复杂部分性运动发作发展而成；表现为复杂部分性运动发作7例。

2.2癫痫发作频率及持续时间本组病例仅1次发作14例，2次发作7例，3～5次发作12例，5次以上发作3例(其中1例3天内发作7次)。一次发作持续时间为1～5min69次，持续时间5～30min16次，31～45min癫痫持续状态者4次。

2.3治疗与转归全组病例均使用脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖、速尿)、防治感染及消化道出血、纠正水电解质紊乱、控制血压和血糖等治疗。抗癫痫治疗则依临床情况而异，14例发作1次后自行停止，无用药也无复发；18例在癫痫发作时用安定10mg静脉注射或鲁米那100mg肌注后发作停止；4例因发作频繁而需长期联合使用苯妥英钠100mg，3次/d，卡马西平200mg，3次/d，均能控制癫痫发作。

3讨论

本组原发性蛛网膜下腔出血继发癫痫发作的发病率为12.68%(36/284)，与国内外文献报道的蛛网膜下腔出血继发癫痫发作的发病率9～20%［3～5］相符。

蛛网膜下腔出血继发癫痫的发作类型与脑组织直接受损部位和程度有关，可有多种表现形式［5］。本组病例中经头颅ct检查证实的原发性蛛网膜下腔出血继发癫痫发作有20例，根据前述的fisher通过头颅ct检查出血量及出血部位提出的分级标准，在全身性强直-阵挛发作10例中，ⅱ级1例，ⅲ级5例，ⅳ级4例；复杂部位性运动发作6例中，ⅰ级1例，ⅱ级2例，ⅲ级2例，ⅳ级1例；简单部分性运动发作4例中，ⅰ级2例，ⅱ级2例。由此可见，蛛网膜下腔出血继发癫痫常为全身性强直-阵挛发作，且多数为出血量较多，出血范围较大，如本组中ⅲ级和ⅳ级的病例占90%(9/10)，其血液遍及整个蛛网膜下腔、血液层厚大于1mm者7例，甚至部分脑室及基底池也有积血者2例；而复杂部分性运动发作和简单部分性运动发作则相对较少见，且出血量较少，出血范围亦较小，如本组中ⅰ级和ⅱ级的病例占70%(7/10)，其血液仅波及部分蛛网膜下腔，其中一侧外侧裂发现有血液者3例，一侧顶枕叶范围的脑沟(如距状裂)可见血液者2例，后正中裂见积血者2例。提示蛛网膜下腔出血继发癫痫发作与其出血量和波及大脑皮层的范围密切相关。

本组患者中有91.67%(33/36)的癫痫发作发生在蛛网膜下腔出血早期(2周内)，患者有明显的意识障碍、颅内高压征和脑膜刺激征，其中16例(44.44%)以癫痫为首发症状，且短期内(1～3天)频繁发作，过后则再无癫痫发作；而在蛛网膜下腔出血恢复期(2周后)癫痫发作者仅3例。故蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见。

本组69.44%(25/36)有高血压病史，说明高血压动脉硬化是蛛网膜下腔出血的最主要的病理基础，在诱发因素的作用下，血压升高，皮层区微小动脉瘤破裂出血，导致蛛网膜下腔出血，引起癫痫发作，表明蛛网膜下腔出血是继发癫痫的直接原因。

一般认为蛛网膜下腔出血后早期癫痫的机理可能是［4，7］：①蛛网膜下腔出血可引起局限性或弥漫性血管痉挛，或较大的畸形血管盗血而使邻近脑组织缺氧，从而导致神经元缺血、缺氧，钠泵衰竭，钠离子大量内流，使神经元细胞膜稳定性发生改变，出现过度去极化而引起痫性放电；②进入蛛网膜下腔的血液直接刺激大脑皮层神经元引起痫性放电；③脑水肿、急性颅内高压影响神经元的正常生理活动，引起痫性放电；④蛛网膜下腔出血后由于应激反应，使体内激素水平发生改变，引起异常放电；⑤蛛网膜下腔出血后血液电解质及酸碱平衡破坏，诱发痫性放电。本组病例中有77.78%(28/36)发生于72小时内，13.89%(5/36)发生于4～14天，均有不同程度的意识障碍、脑膜刺激征及颅内高压等全脑症状，头颅ct扫描见大脑皮层表面沟回的蛛网膜下腔不同程度的积血，经予脱水降颅压、纠正低钠低氯血症等水电解质失衡及临时或短期使用安定静注、鲁米那肌注后均能控制发作，提示主要是蛛网膜下腔出血后引起局限性或弥漫性大脑皮层血管痉挛、急性脑水肿颅内高压及血液直接刺激大脑皮层神经元引起痫性放电。

蛛网膜下腔出血后迟发性癫痫发作的机制，主要与下列3个因素有关［7］：①中风囊的机械刺激；②蛛网膜下腔出血后逐渐发生的神经细胞变性；③癫痫灶内的反应性异常星形胶质细胞增生。本组病例中有3例发生于2周后，其中1例表现为一侧下肢部分性运动发作，并有该侧肢体轻偏瘫，3次复查脑电图异常均以对侧为主，且出现棘慢波，但头颅ct和mri、mra均未见异常；另一例亦表现为一侧小腿部肌肉反复发作性抽搐，在发作时查脑电图示对侧额顶区有尖波及棘慢复合波，均需长期坚持服卡马西平或苯妥英钠才能控制发作。可能与蛛网膜下腔出血后蛛网膜粘连、大脑皮层反应性异常星形胶质细胞增生及中风囊形成，长期机械刺激大脑皮层神经元引起痫性放电有关。

从本组病例来看，临床上以突然发病，有急性颅内高压及脑膜刺激征，早期有癫痫发作者，首先要考虑到蛛网膜下腔出血的可能，及时行头颅ct检查；以明确蛛网膜下腔出血的部位、出血量及脑室大小，有助于判断动脉瘤的位置和继发性血管痉挛导致的脑缺血，对判断预后及指导治疗亦有决定性意义。而ct检查阴性时，腰穿脑脊液检查可确定诊断，但具有诱发脑疝和动脉瘤破裂再出血的危险，故应慎重，仅在无ct设备或ct扫描阴性时进行。蛛网膜下腔出血后4小时则可测出脑脊液黄变，出血后1周最明显，3周后消失。只要脑脊液出现黄变，一般可作蛛网膜下腔出血的诊断。如条件许可，待病情稳定后行脑血管造影，以排除脑血管畸形，明确病因诊断。

对癫痫发作必须依据不同情况来区别对待。从本组病例来看，在急性期出现，发作次数不多者，一般仅临时用安定10～20mg静脉注射、鲁米那100mg肌肉注射或加用卡马西平200mg每日3次短期口服即可控制发作，无须长期服抗癫痫药；晚发患者，如果是由于中风囊机械刺激等迟发性癫痫发作的诱发因素引起，这些因素很难短期内消除，需按继发性癫痫的正规抗癫痫方案治疗，可选用卡马西平或丙戊酸钠。■

参考文献

1，王新德.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：381

2，田增民，刘宗惠.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学脑血管疾病分册，1995,3(1):16

3，翁武昭，王荪，柴莹，等.急性脑血管病的癫痫发作.中国神经精神疾病杂志，1995，11(1)：36

4，katilam,waltimoo.epilepsyafterstroke.epilepsia,1992,33(3):95

5，刘新峰，金泳清，周国庆.蛛网膜下腔出血继发性癫痫.脑与神经疾病杂志，1995,3(3):139

6，kilpatriclec,christinej,stephenm,etal.epilepticseizuresinacutestroke.archneurol,1990,47(2):157

7，罗蔚锋，邵国富.中风后癫痫研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1995，22(1)：25

(2000-02-20收稿)

（责任编辑：jbwq）