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梅毒
神经梅毒的诊断和治疗
2015-12-29
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神经梅毒的诊断和治疗
中华皮肤科杂志2000年第33卷第3期韩国柱蒋明军张心保关键词：梅毒神经梅毒诊断治疗梅毒在我国再度流行已有10余年，发病率逐年上升，据全国性病控制中心统计1998年我国梅毒发病人数达53768例，发病率为4.31/10万，其中三期梅毒患者数达143例。随着梅毒发病人数增多，神经梅毒在国内屡有报道[1－3]。梅毒感染向全身播散时，梅毒螺旋体通常侵犯脑膜，早期“正常”脑脊液(csf)中有15％～40％可发现梅毒螺旋体，有学者用早期梅毒(一期和二期)患者的csf接种于动物后分离到梅毒螺旋体[4,5]，说明梅毒螺旋体常易侵犯神经系统；此外，早期梅毒未能及时、正规和足量的治疗也是导致发生神经梅毒的一个重要原因[6]。现就有关神经梅毒的诊断和治疗作一初步的探讨。一、认识神经梅毒的重要性神经梅毒发病率高[7]，未经治疗的早期梅毒患者，中枢神经系统较易受到侵犯。有报道13％的一期梅毒和25％～40％的二期梅毒患者csf发现异常。在挪威奥斯陆对953例一期和二期梅毒患者的研究中，发现6.5％发生神经系统受累[7]。在未经治疗的晚期梅毒患者中，神经梅毒是常见的临床表现，发病率可达9.5％～30％，在神经系统、心血管系统和骨骼系统严重器质性损害中占第一位，仅次于皮肤粘膜的损害。40年代曾报道在40848例精神病患者中，9.3％为神经梅毒所致[8]。且神经梅毒多发于中年或壮年，一旦发病，损及健康，致残或致死，对个人、家庭和社会造成重大危害。二、神经梅毒的病程和转归[7]梅毒螺旋体侵入中枢神经系统后，如得不到治疗或治疗不规范，可产生早期无症状神经梅毒、急性梅毒性脑膜炎或自然消退，前二者在经过5～10年后可发展为晚期无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆。三、分类及临床表现[7,9－11]1.无症状神经梅毒(asymptomaticneurosyphilis)：患者csf出现异常，但无临床症状和体征，故csf检查对本病的诊断是决定性的。估计本病的病变在脑膜，根据病期和表现，本病可分为早期(从感染梅毒后到5年内发病)和晚期(5年后发病)，一般在患梅毒后1～1.5年时，csf异常发生率最高，未经治疗的本病患者23％～87％可发展为临床神经梅毒。2.脑膜梅毒(meningealsyphilis)：(1)梅毒性脑膜炎(syphiliticmeningitis)：急性梅毒性脑膜炎发病较急，通常发生于感染后数周到数月。本病约占神经梅毒的6％，在年轻人中最为常见，约10％以下患者同时伴有二期梅毒疹，约25％患者是梅毒首发的临床症状。梅毒性脑膜炎通常以脑底部脑膜病变最为明显，脑膜增厚，蛛网膜下腔渗出物增多，颅内压增高，颅神经常受累。可出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性、视乳头水肿，40％患者可合并出现颅神经麻痹，常被累及的有第3、6、7、8对颅神经，尤以听神经损害常见，在急性梅毒性脑膜炎中，约20％患者可出现神经性耳聋，尚无其他提示为梅毒的临床表现，因而在年轻人中，如出现突发性可逆性神经性耳聋，应考虑梅毒的可能，少数患者因颅内高压，可出现局灶性脑损害，出现癫痫、失语、偏瘫等症。梅毒性脑膜炎可分为早期和晚期，详见表1。表1早期和晚期梅毒性脑膜炎的区分要点[8]早期梅毒性脑膜炎晚期梅毒性脑膜炎潜伏期＜1年＞1年病程发病急，数天即出现症状发病缓慢，数周内出现症状损害部位多见于颅底部多见于脑凸面伴发损害颅神经损害局灶性脑损害csf中蛋白量较少较多预后较好较差(2)梅毒性硬脊膜炎(syphilisspinalpachymeningitis)：较少见，是梅毒所致的亚急性炎症产生肥大性硬脊膜炎，表现为臂和手放射痛，感觉异常，肌肉萎缩，腱反射消失，受累以下节段感觉缺失和强直性轻瘫。3.脑膜血管梅毒(meningovascularsyphilis)：(1)脑血管梅毒(cerebrovascularsyphilis)：其实质是脑膜血管的梅毒性动脉内膜炎，造成动脉梗塞，使脑组织缺血和软化，故闭塞性脑血管综合征是脑血管梅毒的特征，一般在感染梅毒后5～12年内发生，少则2年，偶见数个月发病，年龄多在30～50岁。本病常为突然发作，前驱症状为头痛、头晕、失眠、记忆力减退、情绪异常等，主要表现有偏瘫或截瘫、失语、癫痫等，约10％患者出现阿－罗瞳孔(argyllrobertsonpupils，对光反应消失，调节聚合反应存在)。年轻人中如发生脑血管意外，应考虑脑血管梅毒。本病症状可与动脉硬化性血栓性损害相同，但前者常累及动脉小分支，梗塞范围不大。如不经治疗，本病最终发展为脊髓痨或麻痹性痴呆。(2)脊髓脑膜血管梅毒(meningovascularsyphilisofthespinalcord)：脊髓脑膜血管梅毒主要由梅毒性脑膜脊髓炎和脊髓血管梅毒(梅毒性横贯性脊髓炎)组成，由于血管血栓形成，导致脊髓实质退行性变。梅毒性脑膜脊髓炎早期症状为无力和腿部感觉异常，进而出现下肢轻瘫或截瘫，大小便失禁，腿部感觉异常，小腿痉挛而无力，深腱反射亢进。脊髓血管梅毒临床表现为脊髓横断症状，通常在胸廓水平，突发弛缓性截瘫，受损水平以下感觉丧失和尿潴留等。4.实质性神经梅毒(parenchymatousneurosyphilis)：(1)麻痹性痴呆(generalparesis)：发展成麻痹性痴呆的潜伏期为15～20年，经不规则治疗的患者，其发病时间要比从未接受过治疗的患者早4年多。第二次世界大战前，精神病医院初诊患者中5％～10％为本病患者，本病占梅毒患者的10％，男性多于女性，男女之比约为6∶1。主要的精神表现为智能障碍，个性改变，痴呆，夸大妄想，欣快，部分表现为抑郁；神经系统表现为癫痫发作，卒中样发作，突然出现偏瘫、失语，此外，还可出现阿－罗瞳孔，视神经萎缩，面、唇、舌、手指震颤，随着病情恶化，痴呆日益明显，大小便及日常生活不能自理，未经治疗者，从发作到死亡为数月至4～5年。(2)脊髓痨(tabesdorsalis)：发展到脊髓痨的平均潜伏期为20～25年，常见于50～60岁年龄组。脊髓痨约占神经梅毒的1/3。本病起病缓慢，主要是腰骶部神经后根和脊髓后索受损的表现。后根受损出现下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退，腱反射消失，肌张力降低，尿潴留性尿失禁和阳痿；脊髓后索变性引起深感觉障碍，导致感觉性共济失调，还可以出现夏可关节(charcot′sjoints,无痛，非炎性，关节不稳定并肿胀，反复损伤致骨生长过度)，早期见瞳孔对光反应迟钝，晚期见阿－罗瞳孔、视神经萎缩和内脏危象。(3)视神经萎缩(opticatrophy)：梅毒性视神经萎缩可以是神经梅毒的一个孤立表现，也可以是脊髓痨或麻痹性痴呆中的一种表现，先是单侧受损，而后再累及对侧，呈进行性视力减退，最后失明。5.神经系统树胶肿(gummasofthenervoussystem)：①大脑树胶肿(cerebralgummas)：少见，颅内树胶肿是颅内占位性病变，其特征是出现新生物、脑脓肿或结核瘤样的症状，作ct扫描和csf检查可作出诊断。②脊髓树胶肿(gummaofthespinalcord)：表现为脊髓受压，可出现截瘫、大小便失禁，受损以下部位感觉消失，csf异常。四、神经梅毒的诊断神经梅毒的诊断依据：①梅毒感染史和治疗史；②有关神经系统临床表现；③梅毒血清学(特异和非特异)试验；④csf检查。尤其是csf检查在神经梅毒的诊断中起着重要的作用。csf的表现包括细胞数增多[正常(0～8)×109/l]主要是淋巴细胞；蛋白量升高(正常150～450mg/l)和csf的vdrl试验及fta－abs试验异常。在有临床表现的神经梅毒中(包括有csf细胞数和蛋白量增多的无症状神经梅毒)，csf的vdrl有很高的特异性，因此，csf－vdrl阳性是诊断神经梅毒的有力证据。csf的fta－abs试验也具有很高的敏感性，但必需考虑在腰穿取csf标本时被血液污染的可能性，故csf－fta－abs阴性似可排除神经梅毒[12,13]。对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，csf细胞数和蛋白量均可在正常范围内，有时vdrl亦可为阴性，单独阳性的csf－fta－abs无法判断是活动性或是终末期神经梅毒，此时，csfigg指数[(csfigg×血清白蛋白)/(csf白蛋白×血清igg)]＞0.7[7]或csftpha指数[(csftpha滴度/白蛋白系数)×103＞100，其中白蛋白系数=csf白蛋白/血清白蛋白]对神经梅毒的判断是有帮助的[13]。有学者认为csf－vdrl的特异性为100％，敏感性为27％，故神经梅毒的诊断还需结合临床判断[14,15]。五、神经梅毒的治疗[16－18]青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物，有效治疗神经梅毒需保证在治疗期内csf中青霉素浓度持续维持数倍于最低杀螺旋体浓度(0.018μg/ml)，通常治疗梅毒的各种青霉素剂型和剂量很难使csf达到有效的浓度，大剂量静脉给予青霉素治疗方案(2000～2400万u)可使csf杀梅毒螺旋体峰值超过0.3μg/ml[7]。可选用的治疗方案如下[12]。1.水剂青霉素：1800～2400万u静脉滴注，分次给药，每次300～400万u，每4h1次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万u肌内注射，每周1次，共3周。2.普鲁卡因青霉素：240万u肌内注射，每日1次，加丙磺舒500mg口服，每日4次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万u，每周1次，肌内注射，共3周。3.头孢曲松：每日1g，肌内注射，共14d，尤其是无症状神经梅毒可用[19]。为避免吉海反应发生，疗前1d口服泼尼松10mg，每日2次，连服3d。疗后每6个月随访检查csf1次，分析细胞数、蛋白量和vdrl滴度下降的情况，6个月内细胞数不下降或2年后csf未完全正常，均需复治。六、神经梅毒的预防1.早期梅毒强调及早治疗，正规治疗，尽量争取用青霉素方案治疗。2.梅毒患者疗后充分随访，如非螺旋体血清试验滴度不下降，或在半年内下降少于2个梯度，尤其用非青霉素制剂治疗者，需作csf检查。3.有梅毒感染史的患者出现听力、颅神经、脑膜和视力损害者，均要考虑神经梅毒的诊断[7]。4.螺旋体血清试验阳性，持续出现不明原因精神或神经病变，需作有关神经梅毒检查或适当治疗[20]。5.合并hiv感染的梅毒患者，需作csf检查。作者单位：韩国柱（210042南京，中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所)蒋明军（210042南京，中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所)张心保（南京医科大学脑科医院）参考文献1，李秀芳，裴海涛，张北川.二期复发性梅毒并脑膜血管梅毒一例.中华皮肤科杂志，1998，31：165.2，王虹，马旭琳，刘兵，等.二期神经梅毒——梅毒性脊前动脉闭塞一例.中华皮肤科杂志，1999，32：154.3，蒋明军，薛华忠，韩国柱.梅毒性脊膜脊髓炎一例.中华皮肤科杂志，2000，33：200.4，lukehartsa,hookem3d,baker－zandersa,etal.invasionofthecentrolnervoussystembytreponemapallidum:implicationsfordiagnosisandtreatment.anninternmed,1988,109:855－862.5，lukehartsa,hookem3d.isolationofvirulenttreponemapallidumfromcerebrospinalfluidofpatientswithearlysyphilis.clinres,1984,32:374a.6，zenilmanjm,rands,barditchp,etal.asymptomaticneurosyphilisafterdoxycyclinetherapyforearlylatentsyphilis.sextransmdis,1993,20:346－347.7，holmeskk,mardhpa,sparlingpe,etal.sexuallytransmitt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