纪永健马桂平2005-12-1313:40:49中华现代临床医学杂志2003年6月第1卷第3期
血管性痴呆（vd）是指当智能发育成熟之后，因多发性脑梗塞，或多次脑梗塞复发，或一次严重的脑卒中，引起的进行性智能衰退，如记忆力减退，理解力不良，分析综合困难等。该病呈阶梯式前进，至末期则精神功能普遍降低。据报道［1］，在欧美一些西方国家中，vd约占痴呆的15%～20%，而日本则占36.3%。据调查，在我国60岁以上的老年人中，血管性痴呆的患病率约为2.4‰，因此已列为老年病研究的重要课题。
本文将近几年来中医对血管性痴呆的辨证施治及笔者体会概述如下。
1中医辨证施治
1.1补肾填精法用于治疗髓海不足之vd。脑为髓海，肾藏精，精生髓而上通于脑，若肾虚精少，髓海不足，同脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。日久则发为痴呆。临床上可见表情（痴）呆滞，形体羸瘦，双目无神，记忆丧失，动作迟钝，沉默缄言，或词不达意，伴有齿枯发焦，腰膝酸软，步履艰难，甚则二便失禁，卧床不起，舌红苔少脉细弦。治宜补肾填精，益髓荣脑。颜氏［2］以孔圣枕中丹、还少丹、定志丸化裁，药用熟地、山萸肉、山药、龟板、何首乌、枸杞子、肉苁蓉、石菖蒲、远志等。并认为虚证无有气血不滞者，临床所及，本病纯虚证少，每每虚实夹杂，因此治宜通补相兼，在辨证基础上加川芎、红花、赤芍等，以通畅脉道涩滞。若神志恍惚加茯神、远志;二便失禁加山药、益智仁、桑螵蛸。傅氏［3］以补肾益髓而加味，佐以化瘀通络，开窍醒神之品治疗本证。尚氏［4］以地黄饮子加味治疗老年性痴呆髓海不足型184例，其中vd107例，总有效率为98.13%。
1.2滋补肝肾法主要用于治疗肝肾亏虚型vd。证见面色憔悴，两目无神，呆钝如痴，形体消瘦，颧红盗汗，肌肤甲错，或见关节屈伸不利，举动不灵，舌红少苔，脉弦细而数。治宜滋补肝肾，熄风定智。傅氏［3］以定智汤加减治疗。邓氏［5］以自拟补肾益脑法治疗本证，药用首乌、山萸肉、枸杞等，对虚风内动者可加生龙牡、龟板等，治疗20例，总有效率为95%。
1.3活血化瘀法用于治疗气滞血瘀型vd。《医体改错》谓:“气血凝滞脑气与脏气不接，如同作梦一样。”如反复中风，气血乖违，瘀滞清窍，灵机呆钝。证见呆滞少语，妄思离奇，或情绪躁忧，恼怒多言，思维异常，伴有面色晦黯，肌肤甲错，舌质紫红或有瘀斑，脉沉涩。治宜行气活血，祛瘀开窍。陈氏［6］报道以癫狂梦醒汤化裁治疗本证。颜氏［2］根据“脑髓者，纯者灵，杂者钝”之病机，认为瘀为致呆的主要因素，主张以化瘀通络为大法。并结合症状、体征、实验检查总结出一套临床瘀血指征。并用癫狂梦醒汤合通窍活血汤治疗，其中每善用水蛭，认为此证忌补，应疏通脉道，水蛭破瘀而不伤正气。如幻觉、幻听明显者，可加仙鹤草、磁石;躁扰不宁，加山栀、知母。此外还报道用桃仁复苏汤治疗本证，效果较好。
1.4益气养血法用于治疗气血两虚型的vd。人体十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于头而走空窍;脑唯有气血滋养，精髓纯正充实，才能发挥“元神之府”功能。人至老年，气血日衰，无法上承于脑，则脑失所养，精神失灵，此即《金匮要略》所谓:“邪哭使魂魄不安者，血气少也。”证见表情淡漠，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，喃喃自语，神萎喜卧，易惊善恐，伴有面色苍白，气短乏力，食少纳呆，口涎外溢，舌淡苔白，脉细弱。治宜益气养血安神。颜氏［2］方选益气聪明汤，清暑益气为主。并认为头之诸阳之会，唯风可到，辅以羌活、独活、细辛等祛风之品，引气血上行于脑，而奏补脑益智之效。郭氏［7］认为痴呆症见食欲不振，形容枯槁者，以八珍汤加麦冬、陈皮、谷芽治之。
1.5益气活血法用于治疗气虚血瘀型vd。临床证见表情痴呆，沉默缄言，顾前忘后，口齿含糊，言不达意，伴有神萎气短，食少纳呆，四肢不温，舌胖色紫，苔白，脉细弱。治宜益气升阳，活血开窍。李氏［8］以补阳还五汤加味治疗12例，气虚血瘀型vd，总有效率达83.3%，陈氏［7］以益气聪明汤合桃红四物加减，疗效显著。
1.6通络涤痰法用于治疗痰瘀痹阻型vd。痰瘀互结是临床常见因素，津血同源，血行脉中，津在脉外，共同完成对机体的滋养濡润功能，在病理上痰瘀相关，瘀可酿生痰浊，一是离经之血留滞日久，阻塞脉道，络中之津不能渗出脉外，络外之津不能还于脉中，津液积聚而成痰浊。二是瘀血内结可致痰水内蕴，反过来痰浊之邪易致瘀血的产生。证见表情迟钝，反应缓慢，或易烦易怒，伴头重而痛，徘徊不眠，口流涎沫，胸胁胀满，温饱不知，舌紫红，苔白腻或黄腻，脉弦数或滑数，治宜活血化瘀，豁痰开窍。清·陈士铎在《辨证录》中就明确:“治呆无奇法，治痰即治呆。”并提出“开郁逐痰法”。张氏［9］在此治则指导下，方选温胆汤合菖蒲郁金汤加味;并认为vd多为病久入络所致。仅用涤痰化瘀开窍法，每难切中肯綮，必须加僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药物搜逐通络。陈氏［7］方选黄连温胆汤合通窍活血汤加减，或依证酌加礞石滚痰丸。
2体会
2.1vd首应补肾肾为一身水火之宅，阴阳之本，肾虚则五脏失和，阴阳失调，气血失于调达。“年过四旬，阴气自半。”肾虚一方面肾精不足，精少不能生髓，髓虚不能上冲于脑，髓海不足，脑窍空虚，易致邪阻清窍。另一方面，肾亏于下，则水不涵木，肝阳上亢，亢极生风，内风扰动，引动心火，与肝风形成风火相煽之势，气血上奔，闭阻脑络，如此反复发作，则脑失所养，脑神失乏。故肾气虚为vd的根本原因，因此治疗首应补肾益髓。肾气实则能生髓充脑，脑髓充实，则邪弗害脑窍。正如陈士铎所述“不去填肾中之精，则血虽骤生，而精乃长涸，但能救一时之善忘而不能冀长年不忘也。”故对vd首应重视补肾。
2.2活血化瘀法在治疗vd中的地位和作用vd的主要病因为脑梗塞，该病属中医学“血瘀证”，瘀血为其病理基础，瘀血既是病理产物，又是主要的致病因素:（1）“血不利则为水。”血瘀阻于脑络，使津液不行而渗于脉外，成水成饮;（2）瘀血不去，新血不生，脑髓失养;（3）瘀血不去，又可加重上述病理，形成恶性循环，瘀血证贯穿本病始终，因此活血化瘀法已成为治疗常法，贯穿整个治疗过程中，本病进展缓慢，有轻重虚实之变，因此又有活血开窍，益气活血，利水活血，补肾活血等法。临床上常用川芎、赤芍、三七、当归等药，以扩张血管，改善血流变学，增加脑血流量，改善自由基代谢，提高抗氧化能力，达到治疗目的。
2.3重视中风病的治疗中风后痴呆即vd的发病与原发中风关系密切，两者呈正相关，中风病越重的患者，其痴呆程度越重，其长谷川评分越低，从这个意义上说，中风病情恶化会加重痴呆，反之亦然。因此对于中风病的治疗，必须积极而有效。
参考文献
1方圻.现代内科学，北京:人民军医出版社，1995，3572-3574.
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3傅仁杰.多发性梗塞痴呆中医治疗体会.中医杂志，1991，（4）:24.
4尚炽留.地黄饮子加味治疗髓海不足型老年呆病的临床报道.中国医药学报，1996，11（5）:36.
5邓振明.中风痴呆病.中国医药学报，1991，6（3）:13.
6陈俊宁.多发性脑梗塞痴呆的辨证分型和治疗.中国中西医结合杂志，1997，（11）:11.
7郭振球.老年期痴呆的治疗研究.中医药研究，1991，（1）:16.
8李贯彻.中医治疗老年脑血栓形成后痴呆.上海中医药杂志，1994，（4）:9.
9张觉人.从痰瘀论治老年脑血管性痴呆.新中医，1991，（7）:50.
（收稿日期:2003-04-25）（责任编辑：jbwq）
