短肠综合征的康复治疗

肠外与肠内营养2000年第4期第7卷论著

作者：朱维铭李宁任建安顾军姜军黎介寿

单位：（南京军区南京总医院普通外科解放军普通外科研究所，江苏南京210002）

关键词：短肠综合征；营养；康复；谷氨酰胺；生长激素

摘要：目的：总结27例短肠综合征病人康复治疗的经验，介绍短肠康复治疗的具体方法，探讨改善短肠病人营养状况、促进肠功能代偿的措施。方法：1997年1月～2000年7月间共27例短肠病人接受了29次康复治疗，病人平均年龄(38.5±19.3)岁。剩余小肠长度范围15～80cm，平均(46.8±23.4)cm，15例有回盲瓣。从肠切除至接受康复治疗的平均时间为(86±105)天。结果：治疗后病人的营养状况明显改善，肠道吸收功能有所增强。随访时间超过1年者21例，有18例完全脱离肠外营养；随访超过2年者8例，4例完全脱离肠外营养。结论：短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人的营养状况，并能促进肠功能代偿，治疗效果与残留小肠长度、治疗开始的时间和病人年龄有关，及早进行康复治疗能够促进肠功能代偿，减少病人对肠外营养的依赖。

中图分类号：r459.3文献标识码：a

文章编号：1007-810x(2000)04-0210-03

rehabilitationtherapyforshortbowelsyndrome

zhuwei-ming,lining,renjian-an,gujun,jiangjun,lijie-shou

(researchinstituteofgeneralsurgery,jinlinghospital,nanjing210002,jiangsu,china)

abstract:objectives:rehabilitationtherapywasappliedto27patientswithshortbowelsyndrome,andtheresultsweresatisfactory.thestudywastointroducethemethod,andsummarizetheexperiencesofthetreatmentandtodiscussfactorsaffectingintestinaladaptationandthepatientsoutcome.methods:rehabilitationtherapyforshortbowelsyndromeincludesenteralorparenteralnutrition,glutamine,recombinanthumangrowthhormone,rehabilitationdiet,andmeasurestorelieveshortbowelsymptomsandtopreventandtreatcomplicationsrelatedtoshortbowelsyndrome.fromjanuary1997tojuly2000,27patientswithshortbowelsyndromehadreceivedthetreatment.theaverageageofthepatientswas38.5±19.3yearsold,thelengthofresiduesmallintestinerangedfrom15to80cm(average46.8±23.4cm),ileocecalvalvewaspreservedin15cases,andtheaveragetimebetweentheonsetofshortbowelsyndromeandtherehabilitationtherapywas86±105days.results:afterthetreatment,thenutritionalstatusofthepatientswasimprovedmarkedly,andintestinalabsorptivecapacitywasimproved.twenty-onepatientswerefollowedupformorethanoneyear,and18patientsweanedfromtpn.8patientswerefollowedupformorethan2years,and4patientsweanedfromtpn.conclusions:rehabilitationtherapyforshortbowelsyndromecanimprovethepatientsnutritionalstatuseffectivelyandpromoteintestinaladaptation.thetherapeuticeffectswererelatedtothelengthoftheresiduesmallintestine,thepatients'ageandthedurationbetweenmassiveintestinalresectionandtheonsetofthetreatment.earlyrehabilitationtherapycanpromoteintestinaladaptationandincreasethepatients'liabilitytoweanfromtpn.

keywords:shortbowelsyndrome;nutrition;rehabilitation;glutamine;growthhormone

0引言

大量小肠切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，导致一系列营养吸收障碍综合征，称为短肠综合征，其主要表现为腹泻、脱水、电解质紊乱、营养吸收不良和进行性营养不良等症状。以往，由于短肠病人唯一生存希望是终生肠外营养，而长期的肠外营养不但费用昂贵，而且会导致很多并发症，因而短肠病人很难长期存活。随着器官移植技术的进步，部分病人可以通过肠移植获得生存，但肠移植的效果目前尚难令人满意，还不能作为短肠综合征的常规治疗方法。生长激素的问世为短肠病人提供了新的生存希望。1995年，byrne和wilmore等报告，应用营养支持、生长激素、谷氨酰胺与含有膳食纤维的食物进行治疗可使部分短肠病人摆脱对肠外营养的依赖［1］。我们也于1997年开始了这方面的研究［2］，并在治疗过程中对治疗方案不断改进，形成了一套行之有效的治疗方法，我们称之为短肠康复治疗。截止2000年7月底，共有27例病人接受了29次短肠康复治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料和方法

1.1病人资料1997年1月至2000年7月底共27例短肠综合征病人接受29次康复治疗，其中男23例，女4例，年龄范围9～67(平均38.5±19.3)岁。其中26例病人剩余小肠长度范围15～80cm，平均(46.8±23.4)cm，空肠平均长度为(46.0±23.7)cm，回肠平均长度为(5.0±8.7)cm，15例有回盲瓣。另有一例胃大部切除10余年后因绞窄性肠梗阻行回肠切除的66岁病人，虽然剩余空肠2m，但仍出现严重营养不良，因此也列入其中。本组病例不包括继发于恶性肿瘤手术和并存有恶性肿瘤的短肠病人。除两例病人在肠切除术后8年和12年接受康复治疗外，从肠切除至接受康复治疗的平均时间为(86±105)天。肠切除原因：肠扭转15例，绞窄性肠梗阻6例，肠系膜血栓形成3例，腹部外伤3例。

1.2治疗方法短肠康复治疗包括以下几个方面

1.2.1病人入院后先进行必要的检查，包括血、尿、粪常规，肝肾功能和电解质的变化，血气分析，全消化道钡餐，肝、胆、肾和骨骼的影像学变化等，了解病人一般状况、剩余肠管长度、有无肝肾功能损害、胆系和泌尿系结石以及骨骼脱钙等短肠并发症；进行d-木糖吸收试验，了解肠道吸收功能；治疗期间定期测定血生化指标和血气分析。

1.2.2纠正水电解质和酸碱失衡

1.2.3用间接能量测定仪测定静息能量消耗。完成上述检查并纠正内稳态后开始进行营养支持，按间接能量测定仪的测定结果决定总能量，糖脂比为6∶4～5∶5，氮量为0.25～0.30g/(kg．d)。静脉营养采用10%复方氨基酸（含氮量14g/l）和20%中长链脂肪乳剂（华瑞公司）。采用百普素（pepsi2000，nutricia公司）进行肠内营养。短肠康复饮食是根据短肠病人消化吸收特点设计的一种高蛋白、低脂肪、富含碳水化合物和膳食纤维的饮食，由本院营养科按病人总能量需求进行配制。遵循肠内营养优先于肠外营养的原则选择营养支持途径，肠内营养不能应用时（如病人有严重腹泻、肠梗阻或肠外瘘）先进行肠外营养，待条件成熟后通过外科手术等手段恢复肠道功能，再过渡至肠内营养，并逐渐向短肠康复饮食和低脂普通饮食过渡。

1.2.4治疗期间按0.6g/(kg．d)口服甘氨酰谷氨酰胺（味之素公司），如病人不能口服，则经静脉给予甘氨酰谷氨酰胺双肽（力肽，fresenius医药公司）。治疗结束后长期服用谷氨酰胺粉剂，0.3g/(kg．d)。营养支持1周后开始注射生长激素（saizen,serono公司）8u，1次/d，连续使用3周。

1.2.5补充维生素和微量元素如维生素b12、维生素d3、铁剂、钙剂和其他微量元素，严重贫血病人重点补充维生素b12和铁剂。

1.2.6酌量服用复方苯乙哌啶和洛哌丁胺（易蒙停，西安杨森公司）控制腹泻。短肠后胃酸分泌失去了反馈性抑制，大量胃酸可刺激肠液的分泌并刺激肠粘膜，加剧腹泻，因此给予制酸剂抑制胃酸分泌。

1.2.7治疗肠外营养和短肠并发症如肝内胆汁淤积和胆囊结石、肾功能障碍和代谢性骨病等。

1.2.8定期随访，了解病人营养状况，并对病人进行营养保健方面的指导，延缓或避免短肠并发症的发生。

1.3统计方法采用spss8.0对所得数据进行处理，应用配对资料的t检验进行统计学比较。

2结果

27例病人均按预定方案完成治疗，平均住院时间为(57.9±38.7)天。治疗后病人营养状况和精神状态明显改善，均过渡至低脂普通饮食，并酌量添加肠内营养。病人的营养状况、大便次数以及d-木糖吸收率见表1。所有病人均进行随访，随访时间1～3.5年，平均(1.5±1.0)年。随访时间超过1年者21例，其中2例分别于初次康复治疗后6个月和7个月因营养状况恶化而接受再次康复治疗，一例是在短肠12年后接受首次康复治疗，另一例在短肠2年后接受首次康复治疗，并且年龄是66岁；另有一例在康复治疗结束3个月后因并发感染性腹泻再次入院进行营养支持。其余18例均能在康复治疗结束后依靠低脂普通饮食和肠内营养维持正常营养状况达1年以上。随访时间超过2年者8例，其中4例完全脱离肠外营养，并恢复了正常的学习和工作，其年龄分别为12、21、40和11岁，从肠切除至进行康复治疗的时间为210、100、103和300天；未能脱离肠外营养的4例病人年龄分别为28、58、67和59岁，从肠切除至开始康复治疗的时间为12年、300天、138天和60天。本组病人中合并胆囊结石者10例，其中9例发生于康复治疗前，1例在康复治疗结束后2个月出现，4例接受了胆囊切除。入院时血红蛋白在6g/l以下者2例，均为无回肠病人，经肌注维生素b12、口服铁剂并少量补血得到纠正。无严重骨质脱钙病人。消化道钡餐检查可以见到，经过代偿的小肠肠管明显扩张，直径可达6～9cm，肠粘膜皱襞增粗增多，肠道通过时间延长。

表1短肠康复治疗前后病人状况的对比

table1acomparisonofnutritionalandintestinalabsorptive

parametersbeforeandaftertherehabilitationtherapy

体重

（kg）总蛋白

(g/l)白蛋白

(g/l)血红蛋白

(g/l)大便次数

(次/d)大便含氮量

（g/d）1h木糖吸收率

（mmol/l）治疗前44.75±8.4356.22±7.5332.92±5.7099.75±21.493.13±2.064.536±3.9410.774±0.284治疗后47.86±8.6368.06±8.0938.60±4.95110.21±15.921.25±0.772.058±1.7051.124±0.293p值0.0060.0000.0000.0250.0020.0360.0043讨论短肠综合征严重威胁病人生命，由于肠道吸收面积大量减少，病人往往不能依靠口服饮食维持生存，必须进行肠外营养支持。由于肠外营养价格昂贵，并发症多，技术含量高，因此许多病人因为不能长期进行静脉营养而死亡。近年来，随着对短肠综合征认识的深入和营养支持水平的提高，部分病人可以依靠肠外营养长期生存，另有部分依赖肠外营养的病人有可能摆脱终生肠外营养，而依靠肠内营养或正常饮食维持生存。短肠康复治疗的目的就是促使短肠病人减少对肠外营养的依赖，直到最终完全摆脱肠外营养。

广泛肠切除后肠管可以发生适应性代偿，代偿发生在术后2个月至2年内，表现为肠粘膜上皮细胞数量增加、皱襞增厚、绒毛增高、隐窝加深，同时肠蠕动速度减慢，吸收功能增强；但由于肠管长度显著减少，同时长期的消化吸收障碍导致病人营养状况极其低下，营养底物不足，肠粘膜再生缺乏底物和激素，因此代偿能力十分有限。但这段时间是短肠康复治疗的黄金阶段，在这段时间里进行积极的治疗，将能有效促进肠粘膜的生长，使肠道从吸收面积和吸收功能上发生最大限度的代偿，从而使病人从完全依赖肠外营养转为间断补充肠外营养，以至完全摆脱肠外营养，依靠肠内营养或正常饮食维持营养状况。超过这一时限，即使进行康复治疗，效果也极其有限，甚至无效。byrne和wilmore报告的47例病人从发生短肠到接受生长激素治疗经历了(6±1)年的时间，平均随访2年，有40%的病人完全脱离tpn［1］；scolapio应用同样方法治疗了8例病人，从短肠到接受康复治疗的平均时间为12.9年，观察结果表明，治疗后病人体重增加，但治疗结束后病人情况即恢复到治疗前水平，表明治疗无效［3］；而本组病人除两例分别于短肠后12年和8年接受治疗外，从发生短肠到接受康复治疗的平均时间仅为(86±105)天，明显短于前两组病人，21例病人中有18例（占85.7%）完全脱离tpn达1年以上，8例中有4例（占50%）完全脱离tpn达2年以上，如除外12年后接受短肠治疗的1例病人，则完全脱离肠外营养的病人占57%（4/7），表明早期进行康复治疗能够提高治疗效果。本文有2例病人虽只有15cm和40cm小肠，并且一例没有回盲瓣，但由于治疗及时，出院后均能依靠饮食和肠内营养维持正常的学习和生活达2年以上。而接受再次营养治疗的3例中，有一例在短肠后12年接受康复治疗，虽然治疗结束时效果满意，但半年后便再次入院进行肠外营养。

年龄是影响肠功能代偿的另一重要因素，年龄越大，治疗效果越差。如能保留完整结肠和回盲瓣，儿童只需11cm小肠即可依赖肠内营养维持营养状况［4］，而成人则需75cm以上［5］。因此老年人对康复治疗的反应不如年轻人。本组脱离肠外营养不超过1年的3例中60岁以上病人占两例，脱离肠外营养不超过2年的4例病人中有3例年龄超过55岁。本组病人中有一例胃大部切除10余年后并发绞窄性肠梗阻，切除大部小肠，尚保留2m空肠和回盲瓣，2年后接受康复治疗，由于年纪偏大（66岁），治疗效果仅维持半年。分析其原因，年龄大是主要方面，其次，缺乏幽门和回肠以及康复治疗开始过晚也是治疗效果不够满意的重要因素。

由于短肠和长期的肠外营养，病人极易出现毛细胆管淤胆和淤胆性胆囊炎，以往对这一并发症没有很好的办法，只有停止肠外营养并恢复肠道饮食。我们在进行营养支持过程中发现，应用腺苷蛋氨酸能有效治疗肝内淤胆［6］，而对于淤胆性胆囊炎，可经皮穿刺胆囊造口引流胆汁，防止胆道感染的发生。回肠是吸收维生素b12的部位，回肠大量切除后可导致维生素b12吸收障碍，出现贫血。对这类病人，补充维生素b12和铁剂有效。本组有一例病人短肠8年后出现严重贫血，入院时血红蛋白31g/l，红细胞、白细胞和血小板均明显减少，外院曾怀疑有血液病。入院后我们给予维生素b12肌注，同时补充铁剂，仅输2u浓缩红细胞，两周后血红蛋白升至84g/l。

饮食调理是巩固短肠治疗效果的重要方面，由于病人对短肠综合征缺乏认识，往往多食荤食或高脂饮食以期补充营养，从而造成严重腹泻，钙、脂溶性维生素和胆盐等物质大量丢失，导致骨骼脱钙。摄入过多的含草酸盐食物可造成肾结石。因此我们在短肠病人出院时均给予详细交代，指导病人出院后的饮食调理。

短肠康复治疗是一项综合治疗，必须根据病人的具体情况设计相应的治疗方案，不可千篇一律。随着对短肠综合征病理生理过程认识的深入和营养支持技术的发展，相信短肠病人的预后会不断改善。

朱维铭（1963-）男，辽宁鞍山人，副主任医师，医学博士，从事胃肠外科和临床营养支持专业。

参考文献：

［1］byrneta,persingerrl,youngls,etal.anewtreatmentforpatientswithshort-bowelsyndrome.growthhormone,glutamine,andamodifieddiet［j］.annsurg.1995,222(3):243-254.

［2］李宁,黎介寿,李幼生等.短肠综合症的营养康复治疗［j］.中华外科杂志，1997，35（12）：707-709.

［3］scolapiojs.effectofgrowthhormone,glutamine,anddietonbodycompositioninshortbowelsyndrome:arandomized,controlledstudy［j］.jpen，1999,23(6):309-313.

［4］于黎华.小儿短肠综合征［j］.肠外与肠内营养,1996，3(1):45-48.

［5］黎介寿.短肠综合征.见邵继智，顾景范，张思源主编，经肠营养［m］.北京:军事医学科学出版社,1999.205-206.

［6］王少华,李宁,任建安，等.s-腺苷-l-蛋氨酸治疗全肠外营养所致胆汁淤积的临床研究［j］.肠外与肠内营养,1998,5(4):195-198.

2000-06-30

（责任编辑：jbwq）