脑梗死是老年人中的常见缺血性脑血管病，并可使部分病人致残而丧失劳动力及生活不便，但通过合理的治疗和康复训练，大部分病人是可以康复或基本康复的。[病因]脑梗死的发病原因有如下两种：1．血栓形成：由于脑动脉硬化管腔狭窄，导致血流减慢血栓形成。其好发于大脑中动脉分支，如豆纹动脉等处。2．栓子引起：经病理解剖研究发现，近50％的脑梗死是由栓子所引起,但临床检出率仅有6％—20％，其中最常见的是心源性的(心房纤颤、心肌梗死、心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏扩大、心力衰竭等)，占45％，其余5％可能来自动脉粥样硬化碎斑块脱落、动脉炎性栓子及脂肪栓及气栓等。脑血栓形成和脑栓塞，虽然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成脑血管闭塞，引起脑缺血改变，因此在处理方面基本上是相同的。
[诊断]1．临床表现(1)血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。(2)血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。(3)较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或／及horner氏综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同侧horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。(4)如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。2．实验室检查(1)心电图、超声心动图、胸部x线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。(2)头颅x线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗塞范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。(4)脑ct及核磁共振检查可显示脑梗塞的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。治疗1．一般处理(1)卧床休息、吸氧：脑栓塞及重症脑血栓形成患者的急性期多有较严重的脑部缺血缺氧，故原则上最初几天内保证患者卧床休息，头部放平，床头不易抬高，禁用冰袋，并予以间断吸氧。(2)密切观察生命体征：严密监测血压、脉搏、呼吸，最好使血压保持在正常数值或稍偏上水平，防止血压过低，以免病情继续发展。对低血压者可服利他林10mg或咖啡因0.02g，每日2-3次。(3)注意保持呼吸道通畅：急性脑血管病，极易发生呼吸道感染，且常加重病情，甚至危及生命，因此，必须注意防止呼吸道感染。(4)及时做心电图检查：注意心脏情况及脑心综合征的发生，并予及时处理，结合病情进行脑ct检查。2．扩血管疗法扩张血管药物治疗缺血性脑血管意外一直是个有争议问题。不主张应用者认为扩血管药物可引起盗血综合征，可使颅内压升高加重脑水肿；而主张应用者则认为早期使用血管扩张剂有益无害，因为盗血现象临床上并不多见，主要见于严重大面积脑梗死急性期，多数脑梗死在使用扩血管药后使脑血流改善。综上所述，扩血管疗法应该因病因而异，在下列情况下可以使用：(1)病程在一周以上脑水肿已消退，病情平稳时可以使用。(2)病情轻、梗死面积小，不伴有高颅压的脑梗死发病后即可使用。病情较重、梗死面积较大，有脑水肿者不用血管扩张药。缺血性脑血管病常用的扩张血管药物有川芎嗪、丹参液、盐酸罂粟碱等。3．脱水疗法对病情较重、梗死面积较大，有意识障碍全脑症状的脑水肿表现的脑梗死，应使用脱水剂25％甘露醇250ml静脉点滴，每日2次，连用3—5天，既可高渗脱水，又可扩容改善脑循环。但对有心功能不全者，通常选用速尿或利尿酸钠等利尿剂进行脱水治疗。4．抗粘疗法缺血性脑血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高，当发生脑梗死时毛细血管血流变慢瘀滞，全血粘度可增加10—20倍。红细胞与血小板聚集形成微血栓。血液稀释疗法可逆转这一现象，使脑血流量增加，改善供血供氧，促进侧支循环，具体措施有：(1)低分子右旋糖酐250—500ml静滴，每日一次，7-10天为一疗程，具有扩容及防止红细胞聚集及利尿脱水作用。其减少红细胞聚集、增加血量，对治疗早期脑梗死和脑供血不足以及预防梗死扩展加重，均有良好的效果，一般无副作用，但对心力衰竭患者慎用；对糖尿病患者用含盐低分子右旋糖酐；对有过敏者用706代血浆。(2)小剂量阿斯匹林，每日口服50-100mg，以抑制血栓素(txa2)，而发挥抗血小板聚集作用。近年来越来越多的研究表明，血小板在动脉血栓形成与血管壁粥样硬化的发展中均起重要作用，txa2在血小板内形成，具有血小板聚集和血管收缩作用，从而增进血小板在活体内凝块。5．抗凝与溶栓疗法由于抗凝疗法效果不肯定，有时尚可发生出血性并发症，特别是脑出血可危及生命，尤其是老年患者更易引起出血并发症,故已很少应用。至于溶栓疗法迄今仍有争议，欧美学者多数持否定态度，日本学者多数主张应用，国内学者意见也不统一,我们的意见对老年脑梗死患者不宜应用。6．激素疗法可作为重症脑梗死的一种辅助疗法，它能减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛，改善意识状态(淡漠无力等)，帮助语言和瘫痪肢体功能恢复。但对血压高者应慎用。开始应用地塞米松5-10mg，每日2次，3-5天后改用强的松10mg每日2次口服，以后每周减少5mg，至撤完为止。7．钙离子阻滞剂新近研究证实，钙离子阻滞剂通过阻滞钙离子内流，抑制脑血管痉挛，在脑血流阻断后能防止缺血低灌注状态，使神经障碍得以显著改善。尼莫地平是一种对脑血管病变非常有效的钙离子阻滞剂，可用于防治脑缺血，降低脑梗死的死亡率，改善神经障碍，降低残疾程度，而副作用较少，应推广使用。8．自由基清除剂脑缺血时自由基即升高，12-24小时升高最明显。脑缺血时引起神经细胞损害的原因有两个：一是葡萄糖有氧代谢中断，能源耗竭导致细胞水肿坏死；二是大量自由基蓄积造成一系列神经细胞损害，因此，应使用自由基清除剂。(1)过氧化物岐化酶(sod)：有消除自由基作用，并有阻止自由基产生的连锁反应，该药国内已投人生产。(2)维生素e：具有竞争性抗自由基作用，因为维生素e对氧敏感，极易氧化，而使之消失。(3)维生素c：也有一定的抗自由基作用。9．脑代谢活化剂在脑代谢障碍时，脑代谢活化剂能促进神经功能恢复，并改善临床症状，提高生存率，降低致残程度。当发生严重缺血时，受损区的atp很快耗竭，能量代谢停滞，导致脑细胞坏死。脑代谢活化剂可提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用率与代谢，以改善神经功能障碍。故急性或慢性脑血管病、出血与缺血性脑血管病均可采用多种脑代谢活化剂。(1)能量合剂：10％葡萄糖液500ml，atp40-60mg，辅酶a100—200u，细胞色素c30mg，胰岛素8u，维生素b6160mg，10％氯化钾10ml，每日静滴一次。(2)脑复康：脑复康能促进atp转换，脑复康又是维生素b6的衍生物，能促进葡萄糖吸收，促进γ氨基酸的利用。(3)脑活素：脑活素含多种氨基酸，均能通过血脑屏障，用于脑血管病。以5-10ml加入100—200ml生理盐水中静滴，每日一次，亦可肌注，10-15天为一个疗程。10．病因治疗对脑梗死患者应特别重视寻找病因，必须早期积极处理，才能减轻脑损害和预防再发。(1)心源性栓子：心功能不全、心律失常等不但可因心搏出量降低而加重脑损害，应进行相应的治疗外，还必须注意到心力衰竭、心房颤动、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、感染性心内膜炎、心脏粘液瘤等可能是栓子的来源，应在脑梗死稳定后，全身情况允许情况下，择期进行治疗。(2)脂肪栓子：对骨折病人所致的脂肪栓塞的处理，可用低分子右旋糖酐500ml静滴，或5％碳酸氢钠200—300ml静点，每日1（责任编辑：jbwq）
