王长希尚文俊陈立中费继光邱江郑克立2005-12-1313:03:30中华实用医药杂志2004年3月第4卷第6期
【摘要】目的探讨肾移植术后早期急性心力衰竭（ahf）的发生原因及防治方案。方法本组肾移植术患者1707例，术后3月内共出现ahf121例，给予脱水，降血压，强心，吸氧等措施，分析肾移植术后ahf的危险因素。结果术后3月内ahf发生率与存活率分别为4.75%（81/1707）、96.3%（78/81）。患者年龄>60岁、高血压病史、心血管病病史、感染、冷缺血时间、术后24h尿量与ahf发生相关（p<0.05）。结论肾移植术后对ahf高危患者应加强监护，发生急性心力哀竭后应根据具体情况采取个体化的护理及抢救措施。关键词肾移植急性心力衰竭
thecauseandmethodofearlyacuteheartfailureafterkidneytransplantation
wangchangxi，shangwenjun，chenlizhong，etal.
firstaffiliatedhospitalofsunyatsenuniversity，guangzhou510080.
【abstract】objectivetoexplorethecauseandmethodofacuteheartfailure（ahf）aferkidneytransplantaˉtion.methodsin1490patientsafterkidneytransplantation，81experiencedearlyahf，allofthemreceiveddehydraˉtion，cardiac，oxygen，decreasebloodpressure，etc.toanalysisdangerousfactorsofahfpostoperatively.resultsrespectively，theoccurrencerateandsurvivalratewere4.75%（81/1707）and96.3%（78/81）within3monthspostˉoperatively.olderthan60，hypertension，heartdisease，infection，coldischemiatime，urinevolumewithin24hourspostoperativelywererelatedtoahf.（p<0.05）.conclusionthepatientswithhigherdangerousfactorsofahfafˉterkidneytransplantationshouldbenursedcarefully.individualtreatmentshouldbeperformedaccordingtodifferentahfpatient.
keywordskidneytransplantationacuteheartfailure
同种肾移植术是目前终末期肾病较理想的肾脏替代疗法，但术后各种并发症仍时有发生。急性心力衰竭是肾移植术后严重并发症之一，处理不当可能会危及患者生命。现将我院肾移植受者术后早期急性心力衰竭危险因素及对策进行总结分析，以探讨更优的防治方案。
1材料与方法
1.1一般资料1991年1月～2002年12月我院首次肾移植受者1707例，其中男1211例，女性496例。患者年龄14～78岁，原发病为慢性肾小球肾炎1454例，糖尿病肾病112例，其他141例。供、受者血型相同，组织相容性抗原3～6点错配，群体反应抗体试验0～94%，淋巴毒性试验阴性。本组均为尸体供肾，供体年龄19～42岁，中位年龄26岁;供肾热缺血时间4～10min，平均6.3min，冷缺血时间4.5～24.7h;平均10.2h。
1.2免疫抑制方案术中静脉滴注甲基强地松龙500mg和抗胸腺淋巴细胞球蛋白75mg或赛尼哌50mg，术后免疫药物治疗1997年以前采用csa（环孢酶素a）、硫唑嘌呤（aza）、pred（泼尼松）三联方案，1997年以后采用csa、mmf（骁悉）、pred三联方案或fk506（他克莫司）、mmf、pred三联方案，常规监测csa与fk506血药谷值浓度，结合肾功能指标调整用药量。出现急性排斥时，一般用甲基强地松龙0.5g/d静脉注射，连用3～5日冲击治疗，无效时给予抗胸腺淋巴细胞球蛋白75mg/d静脉滴注，连续7～14日为一疗程，或单克隆抗体okt32.5～5mg/d静脉滴注，连续7～14天为一个疗程。
1.3症状与治疗患者有不同程度的发绀、呼吸困难、端坐呼吸、心率加快、水肿、烦躁、双肺干湿罗音，伴或不伴粉红色泡沫样痰。所有患者均积极纠正水钠潴留，首先是患者半坐卧位并加50%酒精吸氧，停止输液并脱水，用呋塞米40～100mg静脉推注，如无效则采用超滤脱水;同时硝酸甘油10～15mg/100ml或25mg/500ml静滴降低血压;采用西地兰0.2～0.4g强心，当患者烦躁时，可给予吗啡2～3mg皮下注射镇静。
1.4统计学处理记录急性心力衰竭的发生率与存活率;按心衰发生与否对患者性别、年龄、体重、透析方式、术前高血脂病史、高血压病史、心血管病史、冷缺血时间、术后24h尿量、免疫方案、急性排斥反应、感染分组，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。采用spss10.0处理数据，根据情况不同采用单侧或双侧检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1术后3月内急性心力衰竭发生率与存活率分别为4.75%（81/1707）、96.3%（78/81）。3例死亡患者中，患者一，77岁，术前有ⅲ度房室阻滞，术后尿少，第7天并发急性心衰。患者二，62岁，于术后2月余出现cmv肺炎，后诱发急性心衰;患者三，79岁，有心肌梗死病史，术后半月并发急性心衰。
2.2经统计分析，患者年龄>60岁（p=0.003<0.05）、高血压病史（p=0.0002<0.05）、心血管病史（p=0.004<0.05）、感染（p=0.039<0.05）、冷缺血时间（p=0.012<0.05）、术后24h尿量（p=0.043<0.05）组间差异有显著性，为肾移植术后早期急性心衰的危险因子;患者性别、体重、透析方式、高血脂病史、免疫方案等因素组间差异无显著性（p>0.05）。
3讨论
由于尿毒症患者常伴有水钠潴留、贫血、全身情况差、心肺功能减退，加上免疫抑制剂的毒副作用，心血管疾病在肾移植术后的发病率远高于正常人［1］，是主要的死亡原因之一［2～4］。急性心力衰竭是心血管疾病较常见的危急表现，处理不当可能危及患者生命。因此，探讨急性心衰的危险因素，在肾移植后针对高危病人加以个体化的护理，有着重要的意义。本组患者急性心衰的发生率与死亡率分别为4.75%（81/1707）、3.7%（3/81），低于相关报道［5］。
我们发现一些因素可能是肾移植术后急性心力衰竭的危险因子。高龄病人及伴有心血管或高血压病史的病人是急性心力衰竭的高危人群，由于原发性心肌损害或心脏长期负荷过重，机体的代偿能力已接近衰竭。如果血容量突然增加或感染时，心脏常不堪重负，诱发心衰。冷缺血时间、24h尿量与心衰有关，提示良好的供肾会减少心衰的发生。我们近年来对高危病人尽量使用高质量供肾，心衰发生率与死亡率的下降可能与此有关。
肾移植病人早期发生急性心衰最重要的诱因是体液过多，出入量平衡是预防心衰的关键。我们认为，对于高危病人，在保证肾充分灌注的基础上，使其机体保持轻微脱水状态，有助于减少急性心衰的发生。移植术后早期常发生排斥反应、急性肾小管衰竭（atn），使患者尿量不稳定。对尿量变化原因的判断失误是造成心衰的重要原因。移植术后尿少时有两个原因，其一为输液量不足，可加大补液量，一般可纠正肾功能不良;但尿少也可能由少尿性急性肾小管衰竭（atn）引起，此时补液过多就会造成心衰。肾移植病人术后尿量较多时，为维持足够灌注压以保证移植肾功能，必须补充足够的液体。但一味追求补足液体常造成循环系统的压力，如患者心功能不良就可能诱发心衰。因此，术后输入液体不宜过多过快，特别当术后早期尿量异常时更应控制补液。关于补液量目前有两种观点，即“量出为入”和前一日尿量再加500ml。我们在实际应用中，由中心静脉压与体重改变判断病人体内液体状况，实施个体化方案，取得了良好效果。
移植术后发生急性心衰的另一个重要诱因是感染。由于身体机能不良、手术打击及免疫抑制剂的应用，肾移植病人免疫功能降低，极易并发各种感染。严重感染不但可能诱发心肌炎、心内膜炎，而且发热还会增加各器官代谢，加重心脏负荷。特别是呼吸道感染，常是急性心衰的直接诱因。因此，术后应严格执行保护性隔离措施，保持室内空气流通，定期作空气培养。按时协助病人更换体位，嘱其咳出痰液，对痰液粘稠者可给予超声雾化吸入。高危病人术后可以应用适量抗菌素，发现发热等感染症状后应及时对症处理并采取抗感染治疗。对高危患者的观察与护理极为重要，我们在病房配备有经验的专业护士，移植术后持续72h中心静脉压、心电、脉搏、呼吸、氧饱和度监测。每30min检测生命体征一次。以后定期测量中心静脉压与生命体征。一旦发现异常，给予及时处理。急性心力衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。可立即高流量给氧，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透，加用50%酒精随氧气吸入可减少肺泡内的泡沫。减少患者体液是最基本的治疗方法，一般呋塞米快速静注可达到效果。患者肾功能不良时呋塞米可能无效，应及时采用超滤透析，尽快减少血容量以降低心脏负荷。降压是重要的治疗措施之一，首选硝酸甘油，效果不佳时可使用压宁定或硝普钠。当患者烦躁时，吗啡皮下注射有助于镇静，降低耗氧量。
综上所述，对高危患者加强护理、科学管理输液量、预防感染、及时抢救是防治肾移植术后急性心力衰竭的有效措施。另外，对患者饮食及心理的护理也会有所帮助。
参考文献
1（责任编辑：jbwq）
