鼻出血概述 鼻咽癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，为耳鼻咽喉科最常见的恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的78.08%.占上呼吸道癌肿的92.99%.鼻咽癌原发于鼻咽粘膜上皮，具有原发部位隐蔽，不易被早期发现，病理分化差，恶性程度高，易呈浸润性生长及早期转移的特点。早期发现、早期诊断对本病的治疗具有更为重要的意义。 鼻咽癌病人虽然见于五大洲的许多国家和地区，但世界大部分地区发病率较低，一般在1/10万以下。鼻咽癌的发病率以我国的南方较高，是发病率高发地区，如广东、广西、湖南等省，特别是广东的中部和西部的肇庆，佛山和广州地区更高。 鼻咽癌的发病年龄较其他癌症年轻，以30~50岁为最多。男性较女性多发，患者男女之比为3：1. 早期鼻咽癌的治愈率可达70%左右，而晚期患者的5年生存率仅8%～10%.鼻出血病因 鼻咽癌的病因可能与下列因素有关： ①EB病毒感染 研究表明，EBV感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细胞癌都有EBV的存在。全世界大部分人在儿童时期均感染过EBV，但只有少部分人成年后有鼻咽癌的发生。EBV致病机理尚不完全清楚。机体免疫系统对EBV感染的控制作用及EBV逃避机体免疫应答的机制，是研究的重点。机体免疫系统对EBV感染的控制作用主要通过细胞免疫来实现，近几年研究表明，EBV不仅能感染B淋巴细胞，还能感染T和／或NK细胞，并产生大量的细胞因子I。 ②环境与饮食 环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因，在广东调查发现，鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍的含量较低发区高，在鼻咽癌患者的头发中镍的含量亦较低发区高。动物实验表明：镍能1促进亚硝胺诱发鼻咽癌。生活中易接触甲醛的人群也容易患鼻咽癌。也有报道说，食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限额度及烹调方法也有关。 ③遗传因素 鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。鼻出血诊断一、鼻咽癌的西医影像检查诊断 影像学检查主要包括鼻咽镜检查、CT或磁共振（MRI）扫描以及PET或PET/CT扫描。其中鼻咽镜检查（包括间接鼻咽镜、电鼻咽镜和光导纤维镜检查）仍是鼻咽癌的主要检查方法，影像学检查是诊断鼻咽癌必不可少且至关重要的方法,计算机体层摄影术（CT）能很好地显示鼻咽部、颅底和淋巴结等结构,对鼻咽癌有较高的定性和定位诊断价值;核磁共振成像（MRI）在诊断较小肿瘤、颅底骨髓浸润及区分肿瘤与周围软组织方面均优于CT;正电子发射断层扫描（PET）在判断颈部淋巴结的性质及鉴别放疗后局部异常改变优于CT和MRI。二、鼻咽癌的病理诊断方法 病理检查作为最准确的确诊方式，也是最终的检查方法，研究热点是各种病理检查方法的准确率比较，有些间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜未能诊断的鼻咽癌病例,可以通过鼻内镜检查活检确诊。研究报道鼻内镜下一次性取材病理检查确诊占85.7%（24/28）;二次性取材病理检查确诊占14.3%（4/28）。鼻内镜下鼻咽部活检阳性率高于间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜下的鼻咽部活检。鼻咽癌的病理类型中鳞癌占95%（其中高分化占10%，中～低分化占80～85%），其它病理类型（未分化癌、腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤等）约占5%。其病理形态一般分为四种：①结节型；②菜花型；③溃疡型；④粘膜下浸润型。以结节型最为常见。三、鼻咽癌中医证候 类似于中医古代典籍中的“鼻渊”，亦可散见于“控脑痧”、“鼻痔”、“上石疽”、“失荣”等病的描述中。鼻咽癌为原发于鼻咽上皮的恶性肿瘤,病变部位在鼻咽部.由于鼻咽位置较深,若不借助于鼻咽镜或鼻内镜等进行检查,则无法发现鼻咽病变.加之鼻咽癌细胞生物学行为的特殊性,可向颈、鼻、耳、咽及颅内等部位侵犯而表现出不同的症状,在当时历史条件下,古代医家确诊鼻咽癌几乎不可能.因此,在中医古文献中没有鼻咽癌之病名,但是历代医家在长期的临床实践中,对该病临床证候已有所认识,并在许多医籍中均有记载。 舌象观察在鼻咽癌治疗中的作用 舌诊是中医望诊的重要组成部分.近年来广泛地应用于诊断恶性肿瘤和估计病情预后,舌象观察在鼻咽癌治疗中的应用祖国医学对鼻咽癌的认识由来已久,并积累了丰富的诊治经验。临床实践证明,舌象变化能较客观地反映人体气血的盛衰,病邪的性质,病位的深浅,病情的进退以及判断疾病的转归和预后。鼻咽癌发病时,舌象以舌尖边红为多见,但经放射治疗后舌质变青紫及淤斑者较多,约占47.21%,且与预后关系较大。研究观察234例鼻咽癌病人的舌象,结果表明,淡白舌10例占4.27%,淡红舌66例占28.2%,红舌135例占56.69%,青紫舌23例占9.82%;红舌中Ⅰ期1例,Ⅱ期32例,Ⅲ期60例,Ⅳ期42例,说明红舌与本病病期早晚有密切关系。 中医临床实践证明,舌象变化能较客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病情的进退以及判断疾病的转归与预后。鼻咽癌患者发病时,舌象以舌尖边红为多见,但经放射治疗后舌质变青紫及瘀斑者较多,约占47.21%,且青紫舌持久不消退者预后较差,生存率与非青紫舌患者比较有非常显著性差异。针对青紫舌与生存率关系密切,我们探讨采用不同治则中药进行治疗。均取得良好疗效。鼻出血鉴别诊断 （一）前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。 （二）间接鼻咽镜检查 方法简便实用，应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意。 （三）纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查，可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜、扩张鼻道，再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻腔插入，一面观察一面向前推进直到鼻咽腔。本法简便，镜子固定好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。 （四）颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例，可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取，活检切取组织时须有一定深度并切忌挤压，术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。 （五）细针穿刺抽吸 这是一种简便易行、安全高效的肿瘤诊断方法，近年来较为推祟，对疑有颈部淋巴结转移者，可首先使用细针穿刺取得细胞。具体方法如下： 1．鼻咽肿物穿刺：用7号长针头接于注射器上，口咽部麻醉后在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内，抽取注射器使成负压可在肿瘤内往返活动两次，将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。 2．颈部肿块的细针穿刺：用7号或9号针头接于10m1注射器上，局部皮肤消毒后，选择穿刺点沿肿瘤长轴方向进针抽吸注射器，并使针头在肿块内往返活动2～3次，取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。 （六）EB病毒血清学检测 目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA／VCA和IgA/EA抗体滴度，前者敏感度较高、准确性较低；而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对IgA／VCA滴度≥1:40和／或IgA/EA滴度≥1:5的病例，即使鼻咽部未见异常，亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊，应定期随诊，必要时需作多次切片检查。 （七）鼻咽侧位片颅底片及CT检查 每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片，疑及鼻旁窦中耳或其他部位有侵犯者，应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描，了解局部扩展情况，特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围，这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。 （八）B型超声检查 B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便、无损伤性、病人乐意接受，在鼻咽癌病例主要用于肝脏颈腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度有无囊性等。 （九）磁共振成象检查 由于磁共振成象（MRl）可清楚显示头颅各层次脑沟脑回灰质白质和脑室脑脊液管道血管等，用SE法显示T1T2延长高强度图像，可以诊断鼻咽癌上额窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。鼻出血预防 在日常生活中，从以下几方面采取预防的措施是十分有益的。 （１）尽可能地避免接受污染较重的外界空气环境。因为鼻咽部是外界空气进入肺部的必经之路，有害的气体进入肺部之前首先侵害鼻中咽部。 （２）戒掉烟、酒。 （３）注意饮食的结构，不要偏食，要多吃蔬菜、水果等含有大量维生素的食物。少吃或不吃咸鱼、腌肉等。
