数字减影成像系统鼻内窥镜下
鼻咽血管纤维瘤切除术
韩鹰鹏刁文卓姜岩松宋成君
吉林市中心医院耳鼻咽喉科
鼻咽血管纤维瘤是耳鼻咽喉科范畴的一种良性肿瘤，多发生于青春期的男性患者，该肿瘤在组织病理学上虽属良性但却具有同恶性肿瘤一样的破坏力，常规手术操作复杂，术中出血凶猛，术后并发症较多。我院耳鼻咽喉科自2000年4月~2003年12月间应用数字减影血管成像技术（DSA）及鼻内窥镜技术成功对6例Ⅰ期、Ⅱ期鼻咽血管纤维瘤的病人行肿物切除术，取得了满意的效果现报道如下。
1．1一般资料
6例以反复发作性鼻出血以及持续性鼻阻塞症状就诊的病人，经鼻内镜检查后鼻孔及鼻咽部有红色表面光滑的肿物生长，CT、MRI诊断为鼻咽部占位，经术后病理证实为血管纤维瘤，6例病人均为男性，年龄最小者17岁，最大者25岁，平均年龄20.5岁，发病时间最长2年，最短4个月。其中左侧4例，右侧2例。肿瘤按Chandler[1]分期Ⅰ期者3例，Ⅱ期者1例。
德国产数字减影血管成像系统（DSA）及美国波士顿公司生产的SL-10微导管（头端2.3F；尾端1.7F；1F=0.33mm）、Transend微导丝、5-0真丝线段，杭州桐庐尖端光学仪器厂生产的0o及30o鼻内窥镜及监视系统，250W高亮度灿灯冷光源，鼻窦吸切器。
1．3手术方法
1．3．1血管造影及栓塞术（图一）
术前1天行血管造影，病人术前禁食水，手术在局麻下采用Seldinger穿刺技术，置入6F动脉鞘，6FEnvoy导引导管经主动脉弓选择进入左、右颈总动脉，以总量7ml，每秒5ml的速度高压泵注入造影剂碘海醇，显示颈内动脉系统及颈外动脉系统影像。然后再选择性进入每侧的颈内及颈外动脉，分别以总量4ml，每秒3ml的速度进一步明确肿瘤的供血来源。诊断明确的鼻咽血管纤维瘤可清楚显示出位于鼻咽部有一浓重的血管染色，以及与其相连的肿瘤主要供应动脉。大部分肿瘤是由颈外动脉供血的，有少量的颈内动脉参与供血，但都不是主要供血动脉。诊断明确后，沿导引导管送入微导管，在微导丝配合下进入肿瘤的主要供血动脉内，尽量把微导管接近肿瘤，以避开一些颈内颈外之间的危险吻合，防止误栓事件的发生。通过微导管打入明胶海绵颗粒或真丝线段，达到肿物血管染色消失，颈内动脉造影未见误栓事件发生，表明栓塞成功。退出导管，拔出动脉鞘，腹股沟区压迫止血，弹力绷带包扎。
1．3．2鼻内窥镜下肿物切除术（图二）
病人采取仰卧位，全身静脉复合麻醉，经口插管，术中控制性降压，调节血压在80/40mmHg左右。常规颜面部消毒，用1‰肾上腺素棉片收缩鼻腔粘膜，切除中鼻甲以充分显露鼻腔后部。用剥离子沿肿瘤靠鼻中隔一侧边缘处向外侧钝性剥离肿瘤附着缘，剥离深度达骨面。肿瘤附着缘大部分剥离开后，由前鼻孔导入扁桃体圈套器，套住肿瘤悬垂部用力将其撕脱，由前鼻孔将其取出，吸净血液，检查肿瘤残余部位，用鼻窦吸切器将肿物残余切除。检查肿瘤切除完全，附着缘达骨面。用抗菌素油纱条填塞鼻腔，手术完毕，病人清醒拔管后送回病房。术后静点抗菌素防止感染，鼻腔填塞48h后取出填塞的油纱条，每日行抗菌素液冲洗鼻腔至创面上皮化。
2结果6例病人均1次成功完成手术，术中及术后无并发症发生，切除肿瘤直径最大者4.0cm，最小者2.5cm，5例肿瘤附着部位位于后鼻孔蝶腭动脉附近的腭骨与梨骨交汇处，1例位于中鼻甲根部，与中鼻甲融合并向鼻咽部生长。此6例手术术中出血量在100ml~200ml之间，术后病理回报均为“血管纤维瘤”。术后1个月复查肿瘤原附着面光滑平整，新生上皮覆盖完全，术后1年随访未见有复发病例。
鼻咽血管纤维瘤又称“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”，是耳鼻咽喉科的一种良性肿瘤，在组织学上虽属良性，但却有与恶性肿瘤一样的破坏力。此种肿瘤血管供应比较复杂，随着肿瘤的不断生长，由于其侵蚀范围的扩大，会有不同的分支动脉参加到肿瘤的供应。其中，颈外动脉的分支蝶腭动脉及咽升动脉是此肿瘤早期的主要供应血管[2]，本组6例病人行血管造影后肿瘤的主要供应血管均为蝶腭动脉及或咽升动脉（图三、四）。
在行鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术时，术前行DSA血管内栓塞是必需的，在成功栓塞供应血管后，术中出血会有显著减少[3]，本组6例病人术中出血量统计均在100ml~200ml之间，较以往我科行经硬腭入路鼻咽血管纤维瘤切除术而未行血管栓塞的病例术中出血量（1000ml~1800ml）有明显的下降。如未行血管栓塞而行鼻内镜下手术，术中出血会十分猛烈，内窥镜视野不清，会影响手术操作。
图一鼻咽血管纤维瘤质地硬、韧（图五），在用剥离子剥离肿瘤附着缘时应沿骨面分离，尽可能的做到将其附着面大部分分离开，圈套器要尽量套在肿物的根基部，以防止在撕脱时，因其附着面未充分分离开而将其撕碎。术中在肿瘤大部切除术后应用双极电凝充分止血，仔细检查肿瘤附着部位的一些隐蔽部位，尤其注意检查蝶腭孔的位置，看肿瘤是否有残余，如有残余应用鼻窦吸切器和刮匙将其彻底切除干净，以防止肿瘤复发。
鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术具有操作简单、视野清、创伤小、恢复快等优点[4]，术中无需输血，平均入院时间10~15d，降低了病人的治疗费用。
此种手术操作仅适应于早期鼻咽血管纤维瘤的病例，术前应严格掌握手术适应症，对于侵犯翼腭窝或颞下窝以及侵及颅内的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期鼻咽血管纤维瘤[5]仍应采用经腭或颅面联合进路的方法进行手术切除。
1.ChanderJR,GouldingR,MoskowitzL,etal.Nasopharyngealangiofibromas:stagingandmanagement.AnnOtolRhinolLaryngol,1984,93（4Pt1）:322-329.
2.RadkowskiD,McgillT,HealyGB,etal.Angiofibroma.changesinandtreatment[j].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,1996,122（2）:122-129.
3.周政，刘俊，杨辉，等.血管内栓塞在鼻咽血管纤维瘤的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（5）：267-269.
4.CarrauRL,SnydermanCH,KassamAB,etal.Endoscopicandendoscopic-assistedsugeryforjuvenileangiofibroma.Laryngoscope,2001,111:483-487.
5.韦俊荣，康全清，郑国玺,等.复发性鼻咽血管纤维瘤[J]，中国耳鼻咽喉科头颈外科,2005,12（3）：147-149.
