病态窦房结综合征

病态窦房结综合征

病态窦房结综合征sicksinussyndrome，SSSSicksinussyndromeI49.5病窦综合征，窦房结功能不全，心动过缓-过速综合征，快-慢综合征，窦房结疾病，窦房结功能衰竭叶任高：《内科学・第六版》病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。原有数据库资料病态窦房结综合征，简称病窦综合征，是窦房结及其周围组织的病变，造成其起搏和（或）冲动传出障碍，引起的一系列心律失常和临床表现。亦称"窦房结功能不全"、"心动过缓-过速综合征"（快-慢综合征）、"窦房结疾病"或"窦房结功能衰竭"。叶任高：《内科学・第六版》众多病变过程，如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等，均可损害窦房结，导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍；窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少亦是SSS的病因。迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦可导致窦房结功能障碍，应注意鉴别。原有数据库资料可见于冠心病、高心病、风心病与各种心肌病和心肌炎，外科创伤等，部分为家族性，也有原因不明。叶任高：《内科学・第六版》患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。袁孟彪编《速查丛书・内科速查-第一册》表现为乏力、头昏、记忆力减退、反应迟钝、黑朦甚至晕厥、阿斯综合征发作。如合并心动过速，还可出现发作性心悸，多由窦房结病变如缺血、炎症、退行性变等引起。原有数据库资料起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。以心、脑、胃、肠、肾等脏器供血不足的症状为主，如乏力、胸痛、心悸、头昏、失眠、记忆力减退、易激动、反应迟钝、夜尿多、食欲差等，可持久或间歇发作。高度窦房阻滞或窦性静止时可发作短阵晕厥或心源性昏厥。偶可发生心绞痛、心力衰竭、休克等。叶任高：《内科学・第六版》（一）心电图主要表现包括：1．持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；2．窦性停搏与窦房传导阻滞；3．窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；4．心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome），这是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括心房扑动、心房颤动或房性心动过速。（二）病窦综合征的其他心电图改变为：1．在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）第一度房室传导阻滞；2．房室交界区性逸搏心律等。根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可作单次或多次动态心电图或事件记录器检查，如在晕厥等、症状发作的同时记录到显著的心动过缓，即可提供有力佐证。叶任高：《内科学・第六版》对于可疑为病窦综合征的患者，经上述检查仍未能确定诊断，下列试验将有助诊断：（一）固有心率（intrinsicheartrate，IHR）测定：其原理是：应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。方法是以普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10分钟，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，然后检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-（0.57×年龄）。病窦综合征患者的固有心率低于正常值。（二）窦房结恢复时间与窦房传导时间测定：可应用心内电生理检查技术或食管心房电刺激方法，检查方法与临床意义请参阅本章第一节。袁孟彪编《速查丛书・内科速查-第一册》（一）心电图检查：1.持久的窦性心动过缓，心率50次/min。2．出现窦性停搏或窦房阻滞与房室传导阻滞。窦性停搏（sinusarrest）表现为窦性心律出现明显延长的PP间期，长PP间期与窦性心律的基本PP间期无整倍数关系。Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞（sinoatrialblock）表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，长PP间期小于短PP间期的2倍；Ⅱ度Ⅱ型表现为长PP间期是基本窦性PP间期的整倍数。3．出现慢-快综合征，即心动过缓与房性快速性心律失常交替发作。4．可出现交界性逸搏或房室阻滞。（二）食道调搏：窦房结功能恢复时间>2000ms。原有数据库资料有持续或间歇出现慢于50次/分钟的窦性心律兼有窦房阻滞或窦性静止以及缓慢的逸搏心律或异位心动过速时，可诊断为本综合征。仅有窦性心动过缓或窦性心律中偶现窦房阻滞，交接处性逸搏者须随访观察方能作出肯定诊断。心房颤动未经治疗而心室率仅60次/分钟左右或心房扑动时心房率在200次/分钟以下须高度怀疑本综合征。进行动态心电图监护，可检出平时被忽略的异常心律，有助于诊断。对可疑病人可作：激发试验、窦房传导时间测定、窦房结恢复时间测定。叶任高：《内科学・第六版》若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。袁孟彪编《速查丛书・内科速查-第一册》无症状者可暂不治疗，定期观察。引起症状者可应用阿托品、异丙肾上腺素或心宝治疗。当出现明显脑缺血症状特别是晕厥时应安置起搏器治疗。起搏后仍发作心动过速者可同时用抗快速性心律失常药物治疗。原有数据库资料治疗针对病因，避免使用一切减慢心率的药物如普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁、利血平、洋地黄等，发生快速心律失常时，亦应谨慎使用。心率缓慢时用阿托品、异丙肾上腺素暂时有效，但长期应用难以耐受。为防止快速心律失常的发生，可用苯妥英钠、敌胺，但均不够满意，如心房扑动或颤动由阵发转变为持久，则症状反可减轻。屡发心源性昏厥者应安置按需型人工心脏起搏器。必要时加用药物控制快速心律失常。最好用有自动抗异位性心动过速功能的起搏器。原有数据库资料（一）积极防治原发病，及时控制、消除原发病因和诱因是预防本病发生的关键。（二）如室率过慢，心排血量不足以维持一般体力劳动的需要时，要考虑安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征的发生。（三）起居有常，适当地散步，练气功，打太极拳，以使筋脉气血流通，有益于健康。原有数据库资料本病的发生多由于心、肾、脾阳气衰微，阴寒内盛及痰阻、血瘀、寒邪引起。本病病位在心、证属虚实夹杂。常见的病机如下：（一）气阴两虚：素体不足，或思虑过度，积劳虚损，耗伤心气、损伤心阴；心气虚损，则运血无力，血滞心脉；心卫不足，则心失儒养，心脉不畅，发为本病。（二）心肾阳虚：先天不足，肾阳素虚，或年高体弱，命门火衰，或久病不愈、劳倦内伤而及肾阳，或寒湿饮邪损伤心阳。若肾阳素亏、不能温煦心阳，或心阳不能下交于肾，日久均可成心肾阳虚而发病。（三）阳虚欲脱：素有心气虚弱，或心阳不振，或失治导致心阳大伤，则血行失运而神失所养，血不载气，气亦失其温煦而成本病。（四）心血瘀阻：久病体虚，心气不足或心阳虚衰，不能温通血脉，即可引起心脉不通，瘀血阻滞，或七情所伤，导致气机郁结，气滞血瘀，或同痰浊内阻脉络，皆可造成心脉瘀阻心脉。原有数据库资料（一）心阳虚弱证：1．证候：心悸气短，动则加剧，或突然昏仆，汗出倦怠，面色s白，或形寒肢冷。舌淡苔白，脉沉弱或沉迟。2．证候分析：心阳虚弱，心失温煦，则心悸；阳气虚，动则耗气，故气短，动则加剧；阳气虚极，欲脱，气随津脱，突然昏仆，汗出倦怠；阳虚不能温煦，贝视面色恍白，形寒肢冷；舌淡苔白，脉沉弱或沉迟为阳虚之象。（二）心肾阳虚证：1．证候：心悸气短，动则加剧，面色皎白，形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长，舌质淡苔白，脉迟结代。2．证候分析：心肾阳虚，心阳虚心失温养，肾阳虚肾失摄纳，故心悸气短，动则加剧；阳虚失于温煦，则面色恍白，形寒肢冷；肾虚则腰府失养，清窍失充，膀恍气化失职，故见腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长；舌质淡苔白，脉迟结代，为阳虚之象。（三）气阴两虚证：1．证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，口干，五心烦热，舌红少津，脉虚细或结代。2．证候分析：素体不足，或思虑过渡，积劳虚损，损伤心之气阴，心气不足，则心悸、气短、乏力、自汗；心阴不足，虚火内扰心神，则失眠多梦；五心烦热，盗汗；虚火灼津，则口干；舌红少津，脉细弱或结代，乃气阴两虚之征。（四）痰湿阻络证：1．证候：心悸气短，咳嗽有痰，胸痛彻背，头晕目眩，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或结代。2．证候分析：痰湿阻于心中，心阳不展，则心悸气短；肺气失宣，则咳嗽有痰；心脉不畅，则胸痛彻背；痰浊中阻，清阳不升，则头晕目眩；舌质淡，苔白，滑脉弦滑或结代，均为痰湿阻络之象。（五）心脉瘀阻证：1．证候：心悸气短，胸闷憋气。或刺痛阵作，牵引肩背，自汗，四肢厥冷，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代。2．证候分析：瘀血内阻于心脉，气血不通，心失所养，则心悸气短，胸闷憋气，或刺痛阵作，牵引肩背；瘀血内阻，经脉气血不畅，则四肢厥冷；唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代，均为瘀血内阻之象。（六）元阳欲脱证：1．证候：汗出如珠，面色青灰，呼吸气微，四肢厥冷，精神萎顿，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝。2．证候分析：元阳欲脱，津随气脱则汗出如珠；阳虚内寒，机能减退，则面色青灰，四肢厥冷，精神萎顿；气脱则呼吸气微，或昏厥。舌质淡，脉结代或微欲绝均为阳气欲脱之象。原有数据库资料（一）辨证选方：1．心阳虚弱证：治则：温阳益气。方药：人参四逆汤（《伤寒论》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。药用红参、制附片、干姜、炙甘草、桂枝、白术、茯苓。方义分析：方中以红参、制附片大补元阳之气；干姜、桂枝温阳通脉；白术、茯苓益气健脾；甘草调和诸药。加减：若见水肿者，加防己、泽泻、车前子、益母草、丹参以活血利水。若有血瘀者，加丹参、赤芍、红花、枳壳以活血化瘀。2．心肾阳虚证：治则：温补心肾。方药：参附汤（《正体类要》）合右归九（《景岳全书》）加减。药用人参、黄芪、熟地、制附片、枸杞、桂枝、鹿角胶。方义分析：方中人参、黄芪大补元气；附片、桂枝加血肉有情之鹿角胶，温补肾阳，填精补髓；熟地、枸杞、杜仲滋肾，养肝补脾。加减：若水肿较甚者，加猪苓、茯苓、椒目、大腹皮以利水消肿。若血瘀内阻者，加益母草、泽兰、红花以活血化瘀。3．气阴两虚证：治则：益气养阴。方药：生脉散（内外伤辨惑论口合炙甘草汤《伤寒论》）加减。药用党参、炙甘草麦冬、五味子、丹参、龙骨、牡蛎、生地、肉桂。方义分析：方中以党参、炙甘草益气补心脾；麦冬、五味子养阴敛汗；丹参、生地养血；龙骨、牡螨镇心定悸；肉桂温通心脉。加减：若血瘀重，兼有胸闷而痛，舌有瘀斑者，加川芎、红花、赤芍、降香以活血化瘀若兼有痰湿，出院头晕目眩，呕吐痰涎或胸脘痞闷者，加瓜蒌、半夏、竹茹、南星等除痰化浊。4．痰湿阻络证：治疗原则：化痰除湿通络。方药：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合六君子汤（《妇人良方》）加减。药用瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、白术、党参、陈皮、桂枝、炙甘草、砂仁。方义分析：方中以瓜萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；茯苓、白术、党参益气健脾；陈皮、砂仁理气化湿开胃；桂枝温通经脉；炙甘草调和诸药。加减：若血瘀明显者，加丹参、枳实、郁金、元胡以活血化瘀。若痰多而有寒象者，加附片等以温阳化痰。若痰多而眩晕者，加天麻、菊花等清利头目。5．心脉瘀阻证：治疗原则：温阳益气，活血化瘀。方药：参附汤（《正体类要》）合冠心Ⅱ号方（郭士魁方）加减。药用人参、附片、淫羊藿、桃仁、川芎、红花、当归、麻黄、细辛。方义分析：方中以人参、附片益气温阳；淫羊藿、麻黄、细辛温阳法寒；桃仁、川芎、红花、在当归活血化瘀。加减：若阳损及阴，阴阳两虚者，加枸杞、麦冬、生地以滋补阴血。6．元阳欲脱证：治疗原则：回阳固脱。方药：参附龙桂汤（《经验方》）。药用人参、黄芪、附片、炙甘草、山萸肉、煅龙骨、肉桂。方义分析：方中以人参、黄芪，附片补气回阳救逆；炙甘草益气；山萸肉温阳益肾；煅龙骨潜阳；肉桂温通血脉。加减：若兼有阴虚者，加玉竹、天冬、太子参以养阴生津。若夹痰浊血瘀者，可分别加陈皮、枳壳，半夏、丹参、红花、郁金以理气化湿或活血化瘀。（二）单方验方：1．红参：9-15g，水煎服，每日1剂：或切片咀嚼，适于阳气虚弱型。2．补骨脂：30-60g，水煎服，每日1剂，亦适用于阳虚型。（三）针灸：1.体针：（1）针刺双侧内关、太渊穴，每次捻针20分钟。（2）取主穴神门，大陵，配穴心俞、完骨、膈俞、神堂、志室、膻中。每日1次，12次为1疗程。（3）选穴：第一组：内关、神门，配足三里；第二组：心俞、神堂，配三阴交。具体方法，取上述两侧穴，针刺心俞、神堂时取俯卧位，针身与皮肤呈70度角，向脊柱方向斜刺，深度1寸，余穴按常规法针刺行针。两组穴位交替使用，每日1次，留针30-45分钟，中间行针2次，每次约1分钟，7天为1疗程。（4）选心俞、厥阴俞、通里、太冲穴，随证加减。每日1次。（5）针刺人中、内关、足三里，用强刺激，持续施治5-10分钟，艾灸百分、气海、关元。对厥脱证急救用之。2.耳针：选穴内分泌、心、神门、交感、胃、皮质下等，用胶布固定王不留行子，每天按压2-3次，每次5分钟，保留5-7天。（四）推拿按摩：取心俞、隔俞、至阳及臂部内侧穴，采用点、揉、按等手法，在上述穴位上进行刺激，手法由轻到重，每日1次，每次为15分钟，10次为1疗程。（五）其它疗法：1．食疗：时食以清淡食物为宜，可食瘦肉、动物心脏等，忌食油腻、辛辣、酒、烟等物。并可配合以下食物治疗。（1）百合60g，煎取汁，鸡蛋黄2只，打入搅匀，加糖煮熟，日分2次服用。（2）龙眼肉30g，远志、丹参各15g，水煎加糖，日分2次服用。2．气功：取坐式或靠坐式，自然呼吸，意守两上肢内侧，两中指尖点触80-90次/分。每日两次，每次半小时。原有数据库资料首先应中西药结合。针对原发病治疗，如病情严重，效不明显或继续加重者，可考虑按起搏器治疗1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1852.袁孟彪编《速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P1163.原有数据库资料