大肠癌【打印本稿】 【进入论坛】 【Email推荐】 【关闭窗口】2006年03月22日19:46疾病概况结、直肠癌在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列，在东、南欧其发病率属中等，而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际，结、直肠均为大肠，本密不可分。在本病高发的发达国家里，过去20年中，发病率或死亡率没有值得注意的变化。在危险程度中等或低度的国家中，结直肠癌则显示增加之势。近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过流行病学及病因学的研究，进一步阐明了饮食与大肠癌的关系，有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在病理学上提出了较合理的分期方案，诊断上强调了直肠指诊对直肠癌诊断的重要性。纤维结肠镜是早期发现病人的可行方法。近几十年，各种生物学技术的发展，使人们认识到按肿瘤生物学特性选择治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低，手术治疗上强调肿瘤及区域性淋巴结的整块切除，在提高治愈率的前提下，改进手术方法，尽量保留肛门和重建肛门，以提高生活质量。同时开展了放疗、化疗及免疫治疗的综合治疗，术前放疗可使病期缩短，提高手术切除率，减少远处转移率，术后放射治疗可降低复发率。化疗仍选5－氟尿嘧啶类药物。病因病理（一）大体类型1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下。
1．早期结直肠癌：
系指癌组织限于结直肠粘膜层粘膜下层者，一般无淋巴结转移。早期癌可分4型。①扁平型：多为粘膜内癌，②息肉隆起型（Ⅰ型）：根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型（IP），广基型，两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。③扁平隆起型（Ⅱa），肿瘤如分币状隆起于粘膜表面，此型多为粘膜下层癌。④扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肿瘤如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为粘膜下层癌。
2．进展期结直肠癌：（1）隆起型：肿瘤向肠腔突出呈结节状，息肉状或菜花状隆起，边界清楚，有蒂或广基。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。
（2）溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡（一般深达基层或超过之），边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型。①局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面，溃疡中心坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。②浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。
（3）浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。
（4）胶样型：肿瘤外形不一，可呈隆起，溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透明胶冻状。
（二）组织学类型1．乳头状腺癌：占7．86％，癌组织呈粗细不等的乳头状结构，乳头中央为中心索。根据生长方式又可分为两种类型，一为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状；另一种则为肿瘤深部腺腔扩大呈囊状，囊内呈乳头状增生。乳头状腺癌预后较好。
2．管状腺癌：占67．22％，癌组织呈管状结构，根据分化程度，分为三级，①高分化腺癌，癌组织由大小不一的腺管构成，癌细胞分化较好，呈柱状或高柱状，排列整齐。②中分化腺癌，癌细胞分化差，大小不甚一致、呈假复层，细胞核大，排列不整齐，常直达胞浆顶端。③低分化腺癌，癌组织中仅见少量不规则腺管样结构，癌细胞分化差，多形性，大小不一。核大，胞浆少，容易找到核分裂。可形成不规则的细胞条索和癌巢。
3．粘液腺癌：此型癌肿组织中出现大量粘液为特征。粘液成分占全部癌组织的60％以上时，方能诊断为粘液腺癌。以此为诊断标准，粘液腺癌占结直肠腺癌的10％～20％。
4．未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管状或其他组织结构。
5．腺鳞癌：腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分充分混合。
6．小细胞癌：癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞浆少。
7．鳞形细胞癌：癌细胞呈典型的鳞癌结构，多为中度至低度分化。偶尔找见角化现象和细胞间桥。多位于肛管。
8．类癌：癌细胞大小、形态、染色较均匀一致，典型的类癌细胞呈多边形，胞浆中等，核圆，染色不深，常见巢团状缎带状、腺泡状等多种结构。
（三）梗阻性结肠癌的病理特点
（1）大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠肝区。
（2）病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维组织反应；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。
临床表现（一）大便性状和习惯改变1.便血：肿瘤表现与正常粘膜不同，与粪便摩擦后易出血，低位大肠癌中，粪便较干硬，故便血常见。
2.脓血便和粘液便：几乎所有的肛肠肿瘤发生出血时粪便检查都不是单纯的血便，粪便中混有脓细胞和粘液则是最常见的表现。
3．大便习惯改变：大便习惯改变包括便秘、腹泻或二者交替，排便不尽，排便困难等。
4．大便形状改变：肛肠肿瘤在生长到一定大小时常使大便形状改变，表现为大便变细变形。
（二）腹痛和腹部不适是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下几个方面：①肿瘤局部侵犯；②肿瘤所致的肠道刺激；③肿瘤所致肠梗阻穿孔等。
（三）腹部肿块大肠癌腹部肿物的发生率为47．7％～80％，当肿瘤局限于肠壁，与其他器官或组织无粘连时，肿物尚可推动，或随体位有所变化。当肿瘤外侵并与其他组织粘连时，肿块常较固定。
（四）急慢性肠梗阻当肿瘤生长到一定大小后，可以阻塞肠腔引起完全性或不完全性梗阻症状。特点是常呈进行性加重，非手术方法难以缓解。
（五）慢性消耗性表现随着疾病的进展，患者可以出现慢性消耗性表现，如贫血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈恶液质状态。
（六）急性结肠穿孔和腹膜炎表现，据报告结肠癌合并结肠穿孔者占6％左右。
（七）肿瘤转移引起的临床表现
1．肿瘤局部浸润引起的症状：直肠癌盆腔有广泛浸润时，可引起腰部及骶部的酸痛，胀坠感；当肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根时可出现坐骨神经和闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱粘膜时，可出现阴道流血和血尿，肿瘤累及两侧输尿管时出现尿闭、尿毒症。
2．肿瘤血道播散引起的症状：距肛门6cm以下的直肠，其血管浸润的机会比上段直肠及结肠高7倍，血道转移最常见的部位是肝、肺、骨，临床上可出现相应的症状。
3．种植播散引起的临床症状：癌肿侵及浆膜面时，癌细胞可脱落进入游离腹腔，种植于腹膜面、膀胱直肠窝等部位，直肠指诊可触及该区结节。
4．淋巴道转移的临床症状：在锁骨上淋巴结转移为肿瘤晚期之表现。
诊断鉴别根据上述临床表现，结合下列检查可作出诊断。（一）实验室检查血常规检查可了解有无贫血，大便常规检查注意有无红细胞，脓细胞，结肠癌大便隐血试验多为阳性，此法简便易行可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查，对大便潜血试验阳性者，应进一步做钡剂灌肠，x线检查和内窥镜检查，若大便潜血试验阴性，而临床上高度疑为大肠癌时，应重复检查或作x线钡灌肠检查。
（二）X线检查X线检查是诊断结肠癌的重要方法之一，钡剂灌肠检查可观察肠蠕动，结肠袋的形态，肠腔有无狭窄或扩张，肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。但对诊断直肠癌无用，甚至会给人以假象，尤其对早期或较小的病变。因为进行灌肠时，插入肛管往往已通过或超越病变，x线中无法显示病变，而人们却从此得出无病变的诊断。
（三）纤维结肠镜检查
1．纤维结肠镜检查的适应症（1）原因不明的便血和大便浴血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。（2）疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。（3）术前需确定结肠癌病变范围者。（4）检查结肠癌术后有无复发者。
2．纤维结肠镜检查的禁忌症（1）任何严重的急性结肠炎者。（2）疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。（3）严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。
通过纤维结肠镜检查，不仅可以看到癌肿的存在，并可以观察其大小、位置、局部浸润的范围以及肠壁和周围组织是否已有粘着等情况，从而判定病程的早晚及病变的程度，通过结肠镜采取活组织做病理切片检查，还可以确定肿瘤的性质和分化程度。结肠镜良好的深达度，对钡剂灌肠不易发现的微小病变，有非常重要的价值。
（四）直肠指诊约80％的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而在直肠延误诊断的病例中，约有80％是由于未做直肠指诊。
（五）CT诊断当肿瘤向肠壁外生长，扩张到邻近结构，使肠壁外侧轮廓模糊时，CT有于做出诊断；
1．结肠肿瘤的CT表现为：①腔内肿块，可为光滑锐利或为绒毛状边缘；②肠壁局限性或环形增厚，大多病灶直径大于2cm；③病变区CT值约40～60Hu；④可发生弥漫性钙化或由于坏死而导致中央密度低区；⑤粘液腺癌病灶密度低，可见水样密度区；⑥肿瘤穿透肠壁达浆膜层和向外扩展时肠壁显得模糊；⑦可直接侵犯周围脏器，如胃、胰腺、胆囊和直肠等；⑧局部和腹膜后淋巴结肿大。
2．直肠癌的CT表现：①肠腔内实质性肿块，大小不一，常在l～10cm之间，边缘不规则，可呈分叶状。肿块的密度与大小有关，小于5cm者密度多均匀，大于5cm者瘤内可有坏死，密度不均匀。②肠壁局限性或环形增厚，早期直肠癌肠壁增厚不明显，常为局限性，但肠壁厚往往大于6cm。③肠腔环形或不对称狭窄，形态不规则，狭窄程度轻重不一，严重者肠腔闭塞。④癌肿向肠壁周围浸润，肿瘤穿过肌层到达浆膜层和周围脂肪层时，表现为浆膜面模糊，肠周脂肪层密度升高，有时可见条索状软组织影，一般认为这是肠周浸润的直接征象，但不具特异性也可见于炎性病变。⑤邻近组织和器官受侵，如直肠周围肌肉、前列腺、阴道、输尿管、盆腔等⑥淋巴结肿大征象。⑦肝转移，直肠癌发生肝转移不如结肠癌常见，转移灶多为小而多发，孤立转移罕见，有时病灶内有钙化。⑧癌性穿孔。
（六）血清癌胚抗原（CEA）检查CEA检查不具有特异性的诊断价值，具有一定的假阳性和假阴性，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后观察疗效和复发方面具有一定帮助。
（七）超声显像检查直肠内超声显像检查是以探查直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸程度为目标的一种新的诊断方法。
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