角膜水肿是白内障超乳术后最常见的并发症,一般均能在1周内逐渐消退。据笔者观察,白内障超乳术后角膜水肿严重者的修复过程最长能持续3~4个月,表现为角膜基质水肿的消退、透明度的增加,超过这个期限角膜水肿可能无法恢复,将继发大泡性角膜病变,故促进角膜内皮损伤性水肿修复的治疗术后应尽早使用。另外,临床表现为角膜水肿明显消退的病例,一段时间后仍可能出现内皮功能失代偿,导致大泡性角膜病变,可能是随着患者年龄的增长及其他损害角膜内皮细胞功能的因素存在,在原有内皮损伤的基础上继发角膜内皮功能失代偿,出现大泡性角膜病变。
造成角膜内皮细胞损伤的重要因素包括：超乳能量、超乳时间、晶状体核硬度、前房稳定性、超乳位置、机械性损伤、灌注液性质、灌注时间、流速、切口性质、黏弹剂类型等。另外,如合并青光眼或青光眼术后、糖尿病、Fuchs角膜内皮营养不良、眼外伤后、葡萄膜炎、进入前房器械上残留消毒液、进入前房药物含有防腐剂、角膜后弹力层脱离或脱失、脱出玻璃体接触角膜内皮、药物误注前房等也是引起角膜内皮细胞损伤的相关因素。超声能量及其他进入眼内的化学物质不仅可对角膜内皮造成损害,同时也可对其他如虹膜、小梁网造成损伤,可导致严重的眼前段炎症及青光眼等情况。
超乳手术技巧与角膜内皮细胞功能状况是术后角膜内皮细胞失代偿与否的关键因素。超声乳化能量功效多用超声能量和超声时间来评价,应用两者的乘积作为评价超乳的功效学指标［2］,超乳能量越大,超乳时间越长,术后角膜水肿的发生率越高。晶体核硬度越大,超乳所需能量越大及时间越长。对于Ⅳ、Ⅴ级硬核,劈核一定要完全、彻底,超乳时超乳头斜面向下可有效减少超乳能量对角膜内皮的损伤,若超乳时间已超过4min,应考虑及时改囊外摘除术。对于硬核估计无法顺利完成超乳者宜考虑直接行非超乳囊外摘除术。白内障手术是以提高术后视力为目的,不该为超乳而超乳。超乳时能量以完成乳化吸出的较低能量为原则。要在乳化头堵塞状态下超乳,严格防止空超,且能吸勿超。采用高负压吸引拦截劈核技术或预劈核技术以尽量缩短超乳时间。必须避免浅前房下超声乳化,浅前房下超乳对角膜内皮损伤最严重,在稳定的前房下行囊袋内超乳才最安全。避免灌注时间过长、流速过高和灌注中断。尽可能避免超乳头及其他手术器械频繁进出前房。术前尽可能进行角膜内皮细胞数目测定以了解角膜内皮潜在修复功能,当内皮细胞计数低于正常时,宜选择合适的手术方式。
软壳技术可通过灵活运用弥散性和内聚性黏弹剂的不同物理特性,对角膜内皮细胞进行精心保护从而减轻甚至避免角膜水肿,有助于术后视力的快速恢复。一些手术医生认为［3］,只要超乳技术好,使用什么黏弹剂都无所谓,其实对于高龄、硬核、糖尿病、青光眼或抗青光眼术后、Fuchs角膜内皮细胞营养不良等内皮细胞功能情况较差或术中可能对内皮细胞损伤较多者,软壳技术有着明显优势。现在软壳技术已成为超乳手术中一种标准的内皮保护技术。
透明角膜切口的超乳手术内皮细胞的丢失率明显高于角巩膜切口及巩膜隧道切口,故对于术前内皮细胞计数较低和硬核者建议采用角巩膜切口或巩膜隧道切口。绝对避免发生术毕用麻醉药物或抗生素溶液充填前房等失误。
超乳术后角膜水肿程度和恢复时间是间接衡量手术技巧和评价围手术期工作的重要参考标准［3］。白内障超乳术后继发大泡性角膜病变临床上呈明显增多趋势,大泡性角膜病变因为是不可逆病变,治疗上非常棘手,可试戴亲水软性角膜接触镜以缓解刺痛等症状或应考虑行穿透性角膜移植术。目前,大泡性角膜病变已成为穿透性角膜移植患者的首要病因之一。大泡性角膜病变对患者及术者来说都是灾难性的,眼科医生应对这种并发症及其可能原因给予高度重视。大泡性角膜病变重在预防,术前对患眼认真检查,选择最适宜的手术方案进行“个性化”治疗。谨记“微创”理念,努力提高手术技术,精益求精。
1HofferKJ.Cornealdecompensationaftercornealendotheliumcellcount.AmJOphthalmol,1979,87:252-253.
2王祥群,周丽钩,黄又莉.超声乳化能量的功效学评价.眼外伤职业眼病杂志,2001,23：256-257.
3谢立信,姚瞻,黄钰森,等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究.中华眼科杂志,2004,40：90-93.
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