中西医结合治疗髌骨软化症46例临床观察

中西医结合治疗髌骨软化症46例临床观察首席医学网2008年10月24日10:22:48Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：周斌作者单位：上海市浦东新区公利医院中西医结合骨伤科,上海200135　上海市浦东新区公利医院中西医结合骨伤科,上海

【关键词】髌骨骨软化症中西医结合疗法

　　髌骨软化症（chondromalaciapatellae,CP）又称髌骨软骨炎，是一种髌骨软骨面与股骨髌面的关节软骨退行性病变。2000—2007年，笔者采用透明质酸钠凝胶关节腔注射结合自拟中药外敷方湿热蒸敷的中西医结合方法治疗CP46例，并与口服非甾体类消炎镇痛药美洛昔康（莫比可）治疗43例对照观察，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1诊断标准

　　1.1.1西医标准［1］

　　①无力跳跃时痛,半蹲发力时疼痛加剧；②可有假绞锁响声；③股四头肌萎缩；④有慢性滑膜炎者可伴膝关节积液；⑤髌骨压痛,髌周指压痛,触诊推磨髌骨关节面不平,并有摩擦音；⑥抗阻伸膝痛试验、单足半蹲试验阳性;⑦Χ线晚期表现可见关节面硬化、囊性变、髌骨周围骨质增生。

　　1.1.2中医诊断及辨证分型［2］

　　中医诊断为痹证。辨证分为痰湿痹阻、肝肾亏损2型。

　　1.2一般资料

　　全部89例均为本院中西医结合骨伤科患者，随机分为2组。治疗组46例，女28例，男18例；病程3～8个月；年龄36～53岁。对照组43例，女25例，男18例；病程3～9个月；年龄35～52岁。2组性别、年龄、病程等经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

　　1.3治疗方法

　　1.3.1治疗组

　　①施沛特（透明质酸钠凝胶）注射。患者取仰卧位，患膝微曲或窝部垫枕，术者戴无菌手套，常规皮肤消毒，铺无菌巾。用７号针头按常规膝关节穿刺法穿刺，使针头穿入髌骨关节面与股骨髁之间，刺入关节腔，回抽无血,注射无阻力、无疼痛情况下向关节腔内注射施沛特2mL（含玻璃酸钠20mg）,以创可贴封闭针孔，每周注射1次。5周为1个疗程。多次穿刺易发生关节腔内感染，应注意严格无菌操作。②自拟中药外敷方湿热蒸敷。于关节腔内注射施沛特后24h后进行。药物组成：制川乌头30g，制草乌头30g，延胡索15g，川芎20g，当归10g，刘寄奴15g，红花10g，花椒9g，独活15g，透骨草15g，威灵仙15g，甘松15g，桑枝30g，海桐皮15g。装入纱布袋后放入水中浸泡1～2min，隔水蒸30min，取出后待药袋温度降至皮肤能耐受时，热敷于髌骨前及其周围软组织，温度以皮肤耐受为度，每日3～4次，每次30min,药袋冷却时可按原法再加温后续湿热敷，以累计满30min为1次治疗时间。5周为1个疗程。疗程结束3个月进行疗效评价。

　　1.3.2对照组

　　美洛昔康（莫比可）7.5mg，每日1次饭后服用。5周为1个疗程。疗程结束3个月进行疗效评价。

　　1.3.3注意事项及其他

　　2组患者在治疗期间及治疗后3个月内均嘱其注意膝关节保暖、避风寒、免负重劳累、畅情志，同时不得再加用任何其他治疗手段。

　　1.4疗效标准

　　参照《中医病证诊断疗效标准》［2］确定疗效。治愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性；好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（±）；无效：症状无改善，“软腿”及“假绞锁”情况加重，X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。

　　治疗组46例，治愈25例，占54.35%；好转16例，占34.78%；无效5例，占10.87%；总有效率89.13％；对照组43例，治愈15例，占34.88%；好转14例，占32.56%；无效14例，占32.56%；总有效率67.44％。2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。

　　3讨论　

　　CP主要症状表现膝关节疼痛无力。早期以膝前痛为主，于运动和受寒后症状明显，经休息和保暖后症状缓解或消失；后期膝痛加剧不能自行缓解，在半屈曲位负重时（如半蹲起跳、急停、上下楼、登山登车等）疼痛明显加剧，甚至出现膝痛打软的症状，髌骨周围压痛，部分软组织肿胀增厚，按压髌骨伸膝时手下可感知摩擦音或粗糙感，单腿半蹲试验（+），病程长者出现股四头肌萎缩、关节积液等症状。其主要病理变化为：髌骨关节面软骨炎症、溃疡、纤维化、龟裂、剥脱等，严重者出现软骨下囊变、硬化、骨吸收、局限性骨坏死常伴有骨质增生。X线检查：早期一般无异常或髌骨关节面软骨下骨吸收呈低密度样，骨性关节面模糊不清；后期出现髌骨软骨下骨性关节面小囊变，或出现局部密度增高或凹陷，常伴有髌骨边缘骨质增生。

　　CP是门诊常见的中老年人关节疾病，常用的治疗方法是服用消炎镇痛药物、理疗、局封、关节腔注射透明质酸钠、中医药治疗等，但其中有些治疗手段的中远期疗效不能令人满意,而且长期使用会产生一定的副作用。

　　CP属中医学痹证范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”多由外伤、外感风寒、劳损引起气滞血瘀，以致筋脉骨节失养，久病则肝肾不足，气血虚损，津液亏耗，筋骨痿废不用。证属肝肾不足,寒湿痹阻，气血瘀滞。　　CP从现代医学的角度而言，其病因和病理较为复杂，一般认为有以下因素：①由于膝关节负荷传导紊乱导致关节软骨面应力分布异常，关节软骨酶、自由基、细胞因子、炎症介质对关节的作用以及自身免疫反应等，导致关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶原纤维受到破坏，软骨因此丧失其弹性，增加了液压渗透性而使软骨细胞承受的压应力增高，分解酶增加，润滑作用下降而使关节软骨表面破坏［3］。②由于外伤、受寒或劳损导致膝关节软骨下骨组织血管及滑膜周围血管循环障碍，滑膜液分泌不正常,滑膜及软骨摄取营养发生的障碍而软骨面发生变化所引起的。Peyon等［4］应用关节腔内注射透明质酸钠治疗骨关节炎患者获得满意疗效后,施沛特作为一种安全、理想和有效的药物,在国内外临床已得到广泛应用。在本观察中，透明质酸钠作为软骨基质中的一种成分，被注入到关节腔内起到了如下作用：①补充内源性透明质酸的不足；②保护关节组织且消除致痛物质；③改善关节活动度；④抑制蛋白多糖从软骨基质中析出；⑤可反馈促进自身高分子透明质酸的生物合成［5］。同时配合中药蒸敷，起到消炎镇痛，改善循环，解除周围软组织的痉挛，尤其中药制川乌头、草乌头中所含的乌头总生物碱和延胡索含延胡索甲、乙、丑素有较强的消炎镇痛作用［6］，结合川芎、当归、红花等活血化瘀中药，以湿热敷的方式通过透皮吸收给药，增强药物的有效渗透，改善深部组织尤其是软骨下血管、骨膜下血管的血循环，增加关节滑液，为进一步改善软骨的营养起到了协同强化作用，其疗效更为持久而可靠。而对照组采用莫比可口服，属于关节炎治疗的常规方法，具有一定的副作用，且据临床观察停药后症状复发的几率较高，因此程疗结束后3个月时进行疗效评价，治疗组疗效优于对照组,由此我们认为从中远期疗效的角度来评价，治疗组的治疗方法较对照组更安全有效，更具有临床推广意义。

【参考文献】　　［1］曲绵域,高云秋.现代运动医学诊疗手册［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997：310-312.　　［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社,1994：201-202.　　［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社,1999：1201．　　［4］Peyonjg,Balazsea.Preliminaryclinicalassmentofhyaluronateinjectionintohumanarthriticjoints［J］.PatholBiol,1974,22：731-763.　　［5］刘爱民,李宁毅.透明质酸酸钠对兔颞下颌关节软骨急性损伤治疗的效果［Ｊ］.齐鲁医学杂志,2003,18（1）：26-28.　　［6］宋立人,洪恂,丁绪亮.现代中药学大辞典［M］.北京:人民卫生出版社,2001：1126-1127,1473-1474,858-861.

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