大植片板层角膜移植治疗重症蚕蚀性角膜溃疡

大植片板层角膜移植治疗重症蚕蚀性角膜溃疡首席医学网2008年11月10日14:07:13Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：杨丽霞，郑祥榕，陈梅珠，高朋芬，王云鹏作者单位：（350025）中国福建省福州市，南京军区福州总医院眼科

【摘要】　　目的：探讨大植片板层角膜移植重建角膜基质和眼表结构治疗重症蚕蚀性角膜溃疡的疗效。方法：对6例（9眼）术前药物及其他手术治疗无效、病变区累及角膜1/2以上的重症蚕蚀性角膜溃疡的患者，在保留正常角膜后弹力层的基础上，彻底清除病灶，并采用带角膜缘干细胞的大植片板层角膜移植。术后予以10g/L环胞霉素A＋皮质类固醇眼液滴眼。结果：术后9眼刺激症状缓解，角巩膜创面光滑，角膜植片透明，愈合良好，视力逐渐提高。经过平均20.6mo随访，眼表保持稳定，未见溃疡复发，除角膜层间新生血管及上皮型排斥反应外，未出现明显并发症。结论：采用新鲜的带环形巩膜瓣的全角膜板层移植术，配合术后长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂，是目前治疗复发性蚕蚀性角膜溃疡最有效的手术方法。

【关键词】蚕食性角膜溃疡；板层角膜移植

　　Largediameterlamellarkeratoplastyinthetreatmentofseveremoorensulcerophthalmologydepartment

　　LiXiaYang,XiangRongZheng,MeiZhuChen,PengFenGao,YunPengWang

　　DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofFuzhou,Fuzhou350025,FujianProvince,China

　　Correspondenceto:LiXiaYang.DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofFuzhou,Fuzhou350025,FujianProvince,China.ylx0915fj@hotmail.com

　　Abstract　AIM:Toevaluatetheeffectoflargediameterlamellarkeratoplasty（LKP）onreconstructionofcornealstromaandepitheliuminthetreatmentofsevereMoorensulcer.METHODS:Sixcases（9eyes）ofsevereMoorensulcerweretreatedwithlargediameterLKP.Allofthemrespondedpoorlytotheconventionaltherapy.Morethan6oclockpositionsoflimbusbeforeoperationwereinvolved.AfterthoroughdebridementoftheulcerfloorwithreserveofnormalDescemetsmembrane,largediameterLKPwithlimbusstemcellwasperformed.10g/LcyelosporineAeyedropsandtopicalcorticosteroidswereusedpostoperatively.RESULTS:Afteroperation,subjectivesymptomssubsided,operationareaofcorneaandsclerabecamesmooth,corneabecameclear,epitheliumhealedandremainedstable,visualacuitieswereimproved.Therewerenorecurrenceofcornealulcer,noothercomplicationsexceptneovascularizationandepithelialrejectionduringthemean20.6monthsfollowup.CONCLUSION:FreshlargediameterLKPwithannularscleralamellarcombinedwithlongtermtopicalcorticosteroidsandimmunedepressoradministrationisthemosteffectivetreatmentforrecurrentMoorensulcer.　　KEYWORDS:Moorensulcer;lamellarkeratoplasty

蚕蚀性角膜溃疡是一种慢性、进行性、疼痛性、致盲性角膜溃疡，临床上虽不常见，但治疗颇为棘手，虽然药物和手术治疗取得了很多进展，但由于其病因至今尚未真正明确，故治疗上仍不能彻底解决复发问题。我院自2002年至今采用大植片板层角膜移植手术[1]治疗重症蚕蚀性角膜溃疡6例（9眼），随访至今，疗效肯定，未见溃疡复发，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　蚕蚀性角膜溃疡患者6例（9眼），男5例（8眼），女1例（1眼）。年龄为40～65（平均50.4）岁。单眼3例，双眼3例。病程是3～7a。眼部均有明显疼痛，畏光、流泪等刺激症状，视力：眼前指数者3眼，0.02～0.1者5眼，0.2者1眼。角膜病变范围>1/2者2例（3眼），>2/3者3例（5眼），>3/4者1例（1眼）。病变深度达基质层4眼，达深基质层5眼。2/3以上的角膜伴不同程度新生血管长入。其中5眼曾接受球结膜切除＋巩膜烧灼术、球结膜切除＋羊膜移植术或板层角膜移植术。

　　1.2方法

　　（1）患眼植床处理：沿角膜缘剪开球结膜，环状切除距角膜缘5mm以内的球结膜及结膜下组织，彻底止血。距角膜缘3mm作环形巩膜板层分离并向角膜中央分离，彻底清除病灶达后弹力层，冲洗结膜囊，去除结膜囊内脱落的坏死组织及血凝块。（2）供眼处理：植片均来源于新鲜同种异体角膜，取材时修剪保留球结膜1mm宽，去除结膜下组织，尽量不损伤角膜缘部组织，用环钻在距角膜缘后3mm巩膜上打印，然后向角膜方向作板层分离，越过角膜缘时用虹膜恢复器插入角膜板层，上下、左右分离，尽量接近后弹力层，但勿穿破，分离成功后冲洗植片并铺于植床上，10/0尼龙线紧密间断缝合巩膜16～18针，连续缝合球结膜，或者不缝合球结膜，暴露巩膜面3mm，再次冲洗结膜囊。术毕结膜下注射地塞米松2.5mg。术后绷带加压包扎48h。地塞米松10mg＋抗生素静滴，1次/d，连用5～7d，改为强的松口服逐渐减量，维持3～6mo。局部皮质类固醇眼液、抗生素眼液及角膜营养液点眼，4～6次/d。1mo后给予5～10g/L环孢霉素A眼液点眼，持续6～12mo。

术后9眼刺激症状明显缓解，无眼痛症状。视力均提高，达到0.1以上5眼，最佳达0.5。角巩膜创面情况：角巩膜暴露面光滑，愈合良好，14～20d后球结膜即可生长至角膜缘，覆盖全部巩膜面，球结膜充血持续1～2mo后逐渐消退，无结膜的坏死及愈合不良。角膜植片情况：大植片全板层角膜移植术后角膜植片均轻度水肿、混浊，5～7d后逐渐消退，14～20d后角膜植片趋于透明。未出现双前房及角膜溶解现象。2mo左右层间出现新生血管（+～+++），逐渐向角膜中央发展，角膜的清晰度略有下降，10～18mo后新生血管逐渐萎缩，角膜恢复透明。5眼在术后1～2mo间移植片上皮出现隆起的灰白色不规则弧形或环形上皮排斥线，从周边向中央移动，荧光素染色呈阳性，经增加10g/L环孢霉素Ａ眼液及皮质类固醇眼液的点眼次数，辅以角膜再生营养等药物治疗后，被排斥的部位很快被受体角膜上皮细胞所取代，随访6～48mo，角膜表面稳定，未发生明显基质型排斥反应，亦未见原发病灶复发。本组有1眼因外伤致角膜上皮缺损，经2mo治疗后逐渐愈合，无上皮糜烂现象。

蚕蚀性角膜溃疡为特发性非感染性角膜边缘性溃疡。其发病机制尚不清楚，过去认为与角膜缘血管硬化导致角膜边缘缺血坏死和代谢障碍有关，近年来研究提示自体免疫在发病机理上起主要作用[2]。外伤、感染、过劳、饮酒等局部炎症是本病自体免疫的触发因素。临床上将蚕蚀性角膜溃疡分为两型：I型为良性型，多发生于老年人，常单眼发病，症状轻或中度，对药物和手术治疗的反应良好；II型为恶性型，多发生于青年人，常双眼发病，刺激症状重，病情发展快，治疗较困难，预后较差[3]。本组6例患者，3例双眼发病，以II型临床表现为主，但年龄在40岁以上，最大为65岁。该病确切的病因和发病机制尚不完全明确。近年的研究提示该病患者免疫功能异常，如患者血清中发现抗角膜抗体，病变附近球结膜存在大量浆细胞，血循环免疫复合物水平增高，外周血Ｔ淋巴细胞亚群异常，免疫球蛋白和补体亦有异常等，因此表明它是一种与体液和细胞免疫密切相关的自身免疫性疾病[4]。虽然药物和手术治疗均取得了很多进展[5]，但由于角膜组织破坏严重，基质溶解范围大，仍不能彻底解决溃疡复发问题[6]。本组6例患者，其中5眼曾行球结膜切除＋羊膜移植或板层角膜移植等多次手术，均未能阻止溃疡的复发。且病变范围逐渐扩大，刺激症状重，最后累及大部分角膜，造成眼表结构的严重损害。为获得良好的手术效果，根据蚕蚀性角膜溃疡可能的免疫发病机制，在彻底清创的基础上，采用带角膜缘干细胞的大植片板层角膜移植，迅速缓解了患者的刺激症状，控制了病变的发展。手术成功的关键：（1）彻底切除邻近角膜缘的球结膜，去除角膜缘部的炎性细胞及免疫活性细胞，术毕不缝合球结膜，暴露巩膜4～5mm，造成一个免疫隔离带，切断自身免疫反应弧；（2）对于多次复发的病例，其角膜基质受到严重侵蚀，新生血管活跃，所以术中彻底清除病灶及新生血管是该术成功的关键。有文献报道，对无血管的植床，术后排斥反应的发生率仅为5%～10%[7]，所以制备植床时，剥离板层角膜应力求切除至溃疡基底以下，可达后弹力层，病变侵及角巩膜缘时可一并作全板层巩膜切除，以尽可能清除靶抗原组织，使植床形成免疫相对赦免区。这样，可以阻止免疫系统对移植抗原的识别，限制免疫效应细胞和分子进入植片[8]；（3）植片及植床的创面剖切尽量光滑，保持在同一层面，有利于移植组织的粘附生长；剥离时尽量小心不穿入前房，以保持前房微环境稳定，减少发生房水内皮系统排斥反应发生的可能性；（4）提供完整健康带活性干细胞的角膜缘，重建的健康的角膜缘可阻止角膜抗原与受体植床接触，延缓经角膜缘血管传导的免疫排斥反应；充分发挥角膜缘的解剖生理作用，维持角膜表面上皮的稳定，并且也可防止或减少角膜新生血管和假性翼状胬肉的发生[9,10]；（5）术后角膜层间积血积液及新生血管形成是影响板层角膜移植成功率的危险因素，所以应及时冲洗清除角膜层间的积血及杂质，植片与植床紧密缝合，术后绷带加压包扎，阻止新生血管生长，促进植片的愈合，防止双前房形成；（6）术后配合长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂，抑制新生血管的生长，降低角膜排斥反应，控制溃疡的复发；（7）一旦出现上皮型排斥反应，增加10g/L环孢霉素Ａ眼液及皮质类固醇眼液的点眼次数，药物能透过角膜上皮，蓄积于角膜基质,可以选择性抑制静止的Th细胞的分化和增殖，也间接影响B淋巴细胞[11]，依病情逐渐调整用量或全身应用皮质类固醇，辅以角膜再生营养等药物治疗，可及时、有效地控制排斥反应，恢复角膜透明度。　　临床实践证明，采用新鲜的带角膜缘干细胞的大植片板层角膜移植术，能迅速缓解患者的刺激症状，控制病变的发展，恢复眼表的正常状态及正常的角膜结构和厚度，又可减少穿透性角膜移植术所带来的由于内皮细胞引起的排斥反应及眼内手术并发症的危险，提高角膜移植成功率[12]。术后配合长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂，能有效的控制溃疡的复发，降低排斥反应，提高远期角膜透明率，是目前治疗复发性蚕蚀性角膜溃疡最有效的手术方法。即使手术失败，患者仍有机会再次手术，恢复视力。

【参考文献】　　1谢立信.角膜移植学.北京:人民卫生出社2000：255258　　2陈家祺,谢汉平,龚向明,等.蚕蚀性角膜溃疡的临床特点分析.中华眼科杂志1999;35（2）:125128　　3WoodTO,KaufmanHE.Moorensulcer.AmJOphthalmol1971;71:417422　　4GottschJD,LiuSH,MinkovitzJB,atal.AutoimmunitytoacorneaassociatedstromalantigeninpatientswithMoorensulcer.InvestOphthalmolVisSci1995;36:15411547　　5董莹,谷树严.蚕蚀性角膜溃疡的治疗.中国实用眼科杂志2005;23（10）:11201124　　6王正华，伍桂军.蚕蚀性角膜溃疡的综合治疗.国际眼科杂志2004;4（4）：661663　　7GottschJD,LiO,AshrafMF,atal.Defensingeneexpressioninthecornea.CurrEyeRes1998;17（11）:10821086　　8LopezJS,PriceFW,WhitcupSM,atal.ImmunohistochemistryofTerriensandMoorenscornealdegeneration.ArchOphthalmol1991;109（7）:988992　　9程丹富,滕兆娥,吕慧验,等.带环形巩膜瓣及角膜缘的全角膜板层移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡.临床眼科杂志2005;13（1）:910　　10范军华，李学喜，潘栋平.角膜缘干细胞滑行移植法切除翼状胬肉.国际眼科杂志2008；8（1）：177179　　11杨丽霞，陈国苍,高建华.角膜移植术后免疫排斥反应的防治.眼外伤职业眼病杂志2003;25（5）:316318　　12潘东艳，柳林.板层角膜移植术手术方式及植片材料研究进展.国际眼科杂志2005;5（4）：738741

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