急性肠系膜上静脉血栓形成19例诊治体会推荐到首页 □王晓辉 《医药月刊》2008年第04期1/2页12
中图分类号:R574.5文献标示码:B文章编号:1672-5085（2008）4-0105-02
急性肠系膜上静脉血栓形成是一种发病率低、症状重、误诊率高、病死率高的危重急腹症。现将我们2005年8月至2007年8月收治的19例急性肠系膜上静脉血栓形成体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
总19例,男12例,女7例、发病年龄21~64岁,平均39.2岁。可能病因如下:门静脉高压症9例（其中脾切除术后4例）,合并四肢深静脉血栓形成6例,血液高凝状态3例,其他原因3例,手术后发病7例。
1.2临床表现
19例病人均有不同程度的腹痛,伴有腹胀者16例,恶心呕吐者11例（其中呕吐咖啡色液体者5例）,便血者7例,出现腹膜刺激征者17例,腹穿8例（其中抽出血性液体者6例,阴性2例）2005年8月前的12例均经手术或尸检证实,其中5例手术前诊断本病。2005年8月后的7例中4例经手术证实,其余3例未手术,经肠系膜上动脉造影证实诊断。
1.3治疗方法
2005年8月前行不同长度肠切除术9例,单纯剖腹探查术2例,一般保守治疗1例。此后行不同长度肠切除术+外周抗凝治疗4例,经肠系膜上动脉插管持续应用尿激酶溶栓治疗3例。
1.4治疗结果
手术后死亡4例,保守治疗1例亦死亡,均为2005年以前治疗的病人。
2讨论
肠系膜上静脉血栓形成的病因很多,以往及本组资料表明,门静脉高压症所导致的门静脉系包括肠系膜上静脉血液瘀滞,术后及各种原因所致血液高凝状态是急性肠系膜上静脉血栓形成的两个基本因素。
急性肠系膜上静脉血栓形成的临床表现与急性肠系膜至数周的腹部不适、厌食、大便习惯高改变（腹泻或便秘）。此期病人症状不典型,查体亦无明确体征,仅表现为不确定的腹部深压痛,各项化验及辅助检查也无特异性变化,此时诊断肠系膜上静脉血栓形成很困难,本组19例病人均未能在此期明确诊断。因此,治疗上多以对症治疗为主,效果均不理想,不能阻止疾病继续发展。
随着本病进入进展期,病程发展速度明显加快,病人的症状多突然加重,腹痛剧烈,呈持续性但定位不确切,一般止痛药物无效,常需强镇痛剂如强痛定或杜冷丁方能暂时缓解,可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显加重但体征少,尚无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征,给人以症状体征不符之感。随后肠管缺血逐渐加重,肠壁水肿,渗出,激发腹膜炎,则会出现相应体征。此期因腹腔脏器缺血、继发感染等,血常规及血、尿淀粉酶等会出现异常,B超（尤其彩超）检查可能发现肠系膜上静脉扩张,管腔内血流停滞,血栓形成,管壁增厚,肠腔内液体潴留。腹透和腹部平片发现膈肌上抬,肠管扩张,积气积液,出现液平。CT、MRI亦可发现上述异常及肠系膜水肿,尤其肠道积气干扰影响B超和彩超观察时仍能较清楚地发现肠系膜上静脉扩张和血栓形成,对明确诊断有较大帮助。此期病人病情发展快,变化也较多,若对本病人认识不足,加上检查项目及水平的限制,易误诊为胰腺炎、肠梗阻等。此期肠管尚无坏死,若能及时明确诊断并给予有效治疗,多能避免肠管坏死及其他严重并发症肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症等,否则将不可避免地出现肠管坏死。遗憾的是,2005年8月以前我们收治的12例病人无一例在出现肠管坏死前明确诊断。提高了对本病的认识之后,把本病诊断的重点放在进展期,抓住病人症状由缓转急,由轻转重,可能出现症状与体征不符的特点,尤其是合并有门静脉高压、血液高凝状态、手术后等高危因素时,警惕肠系膜上静脉血栓形成的可能,利用B超、彩超检查发现异常。若肠管积气过多影响超声检查时则行CT、MRI检查,观察肠系膜上静脉有无血栓形成。在上述检查提示有肠系膜上静脉血栓形成,而腹膜刺激征不重,估计肠管尚无坏死、或虽上述检查为提示存在肠系膜上静脉血栓形成,但临床高度怀疑者立即给病人行选择性肠系膜上动脉造影,若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延长不规则显影甚至不显影,可迅速明确诊断,并立即经导管注入尿激酶30万单位溶栓,之后将导管留置于肠系膜上动脉内并24小时持续给予尿激酶溶栓,用量为每天30~40万单位,同时经外周给予抗感染、抗凝及对症治疗,并密切观察病人腹痛及腹部体征变化。若在6~8小时内症状体征无缓解反而加重,不能排出肠管出现坏死时,则立即剖腹探查,发现并切除坏死肠管。收治的7例病人中有3例是通过此法明确诊断,溶栓治疗后均避免了肠管坏死和手术。
若病人未能在进展期得到确诊和有效的治疗,就会迅速进入晚期,肠管出现长度不同的坏死,可继发穿孔,引起严重的弥漫性腹膜炎,表现为剧烈全腹痛伴腹胀、呕吐咖啡色液体、血便。查体:一般状况差,腹膨隆,腹肌高度紧张,压痛反跳痛明显,拒按,腹水征阳性,肠鸣音弱或消失。腹穿可抽出血性浑浊液体,多项化验检查及辅助检查如X线、B超、CT均有异常发现,从而诊断该病。但有时肠系膜上静脉血栓形成的诊断仍难以明确,但多因病情较重,重度腹膜炎而剖腹探查,术中发现肠道淤血血肿扩张,腔内积聚大量液体甚至出现肠穿孔,肠系膜上静脉内有血栓形成,诊断难以明确。此期的治疗,适当范围的肠切除是基本原则,切除范围应包括病变及邻近部分外观正常的肠襻及系膜,以防残留血栓蔓延而复发。若坏死肠道短,切除范围可略大;若坏死肠道长,则应尽量保留存活肠管,以免术后出现短肠综合征。因为本病具有复发性,近年来我们术后常规应用抗凝溶栓治疗,有效的避免了复发,病人均或痊愈。而以前曾有1例病人因血栓复发3次,行肠切除2次,最终因全身衰竭死亡。
肠系膜上静脉血栓形成诊断和治疗的关键时期是进展期。在临床表现和体征可疑时,利用B超、彩超、CT、MRI等辅助检查发现异常,再利用选择性肠系膜上动脉造影,观察肠系膜上静脉好、和门静脉显影情况,迅速明确诊断并经导管持续给予溶栓治疗,是一个以举两得的好方法。
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