当前成人呼吸窘迫综合征的治疗动态麻醉97级顾海慧指导老师王景阳
内容摘要目前对ARDS治疗尚无特异有效疗法，强调在早期祛除病因或诱因、控制感染、纠正休克及彻底清创。既发展成ARDS，病人死亡率仍很高。在综合治疗中，支持与改善受累器官的功能，适当选用近期介绍新治疗方法，可能获得较好的预后。但其最终结果，仍难以预测。 关键词：呼吸窘迫、综合症、治疗 长海医院从1997至2000年期间收入ICU病人中，在救治过程中发展为ARDS的病人10例：男7例、女3例，年龄都在50岁以上，最大年龄84岁。其中腹主动脉瘤出血休克3例，粘连性肠梗阻并发腹膜炎感染性休克3例，其它胰头癌、直肠癌各1例，多发伤、骨盆骨折肠穿孔也各1例。经抗休克、抗感染及以机械通气支持呼吸等处理好转的有6例，终至死亡的4例，占40%。现将当前对ARDS的认识与治疗动态介绍如下： 一、ARDS的定义 1994年，欧美在ARDS讨论会上记录的定义为：一群与临床、放射、生理异常有关的炎症和渗透性增高，并不能以左心房和肺毛细血管高压来解释，但可能同时存在的综合征。ARDS现定义为重度急性肺功能不全（ALI），伴有氧合指数（OI，PaO2/FiO2mmHg）小于200，ALI的OI可接受水平为小于300。 二、常见病因（commonetiology） 不同形式的感染可能是引发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）最常见的原因，高发生率的情况有： l严重感染：约40% l吸入胃内容物：约35% l严重创伤：约25% 上述三种情况有两项说明ARDS的病因是间接的肺损伤。考虑到严重脓毒症的多种变异形式和创伤的多种不同损害，就反映出ARDS发病机制的复杂性。已经发展为ARDS的临床结果也是难以预测的。最近一项研究比较了1983-1996ARDS的死亡率，发现死亡率从60%降至30%。结论认为患病三天后死亡多由于脓毒症、多器官衰竭等并发症，而患病以后前三天死亡大多由于原发病或原发诱因。表明仅有一小部分ARDS患者由于呼吸原因如严重缺氧、呼吸性酸中毒等死亡，而大多数死亡要不是因为原发病或诱因（ARDS病期小于三天）就是因为并发症（ARDS病期大于三天）。 三、病理生理（pathophysiology） ARDS是一种全身病态，其发病机制尚不清楚，有谓ARDS是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现。典型肺部特征如下： l肺顺应性降低 lV/Q不相匹配 l肺不张 l血管外肺水增多 l缺氧、高碳酸血、酸中毒 l肺动脉压升高 复杂的炎症反应不单存在于肺，还存在于大多数别的器官。 尽管启动机制不清楚，内毒素仍被认为是肺损伤的早期触发因子。它激活炎性细胞，继而释放不同介质，如细胞因子，已知在激活内皮细胞、补体和凝血系统的连锁反应中起着重要作用。到目前为止，还没有任何得到科学证明的治疗方案可以控制此链锁性活动并从本质上改善ARDS的后果。 四、ARDS的治疗措施（treatment） （一）通气治疗 已知高浓度O2对呼吸道和肺有毒性作用，并会导致吸入性肺不张，所以控制性机械通气和自发呼吸病人吸氧时，保持吸入氧浓度低于50%非常重要。 1、无创性正压通气 过去几年来，通过鼻或口鼻面罩作无创正压呼吸已引起越来越多的兴趣。所用装置属限压性通气，系通过病人气流触发或时间触发切换，切换吸气和呼气的压力可调。在吸气和呼气过程中可设定某一压力值使呼气相遇有正压以防止肺塌陷。用于肺水肿、慢性阻塞性肺病及ICU中有急性肺功能不全病人的初期结果是可喜的。 无创性正压通气延晚了传统控制性机械通气的及时进行，付出推迟气管插管和机械通气的代价。早期报道显示有结果改善的。可能理由： 1）缩短气管插管机械通气时间，降低通气相关的医源性肺感染的发生率。 2）维持鼻呼吸将自动利用上颌窦内粘膜产生的NO，其产生量已知足以降低肺动脉压。由于NO还有抗菌性能，所以无创性正压通气可以间接降低呼吸道的细菌感染。 目前，这种治疗呼吸困难的新方法仍限于医院前、急诊科和ICU中应用。不久以后，还将估价有关肺功能和生存率的长期后果。 2、控制性机械通气 从40年代末50年代初间歇正压通气兴起时起，就开始了关于哪种通气模式产生最好的气体交换效果和对中心循环及肺最小副作用的讨论。最主要的是应用容量控制式还是压力控制式通气、何种I/E比值最合理及如何设置最佳PEEP水平。有两个重要因素值得注意： （1）平均气道压： 通过几种不同方法可以达到同样的平均气道压。认为只要平均气道压相当，通气终末血气值就相近。一般肺顺应性低，容量控制式通气将导致高气道峰压，并可能引起组织间隙空气栓塞、张力性气胸等损害。此外，通气过度或接近过度膨胀导致的肺和高气道压还将引起炎性介质前体的释放。 （2）开放性肺概念： 由于顺应性低、吸入高浓度O2、表面活性物质丧失最佳功能，致ARDS肺处于塌陷状态。因此，通气机的设置务使整个呼吸周期气道开放无阻。 通气机的设置要求为：肺容量高于压力-容量（P-V）曲线的最低点和低于其最高点，同时获得可接受的气体交换。从而当前提出了一些新的通气方法，包括： 3、压力控制反比通气 其特点是低吸气峰压、低VT、吸呼比1-4：1，使得新鲜气流在肺泡停留时间长且又不引起肺泡毛细血管闭合，有利于气体交换、减少引流和保证循环稳定。 4、俯卧位通气 尽管70年代末，就有ALI病人俯卧位治疗效果的正面报道，但是直到90年代初才有Gattinoni、Albert和Mure等进行临床研究，报道严重ARDS病人可通过俯卧位治疗得到改善。 目前，在传统机械通气显得不足时，首先推荐改用俯卧。俯卧位气体交换改善的机制还不完全明白。极有可能涉及局部肺血管阻力的改变。1986年Beck和Rehder在体外研究中指出，狗肺血管输送血液，背尾侧高于腹侧区，表明俯卧位时，重力影响已被生理机制抵消。在最近一些志愿者中，通过单光子发射型CT（SPECT）亦发现人类俯卧位比平卧位肺内有更均匀的血流分布，这个现象在严重ARDS病人中非常多见。 5、允许性高碳酸血症 允许性高碳酸血症用于ARDS的合理性是为了避免通气机导致的肺损伤。通气机设置以低吸气峰压和小VT（常人10ml/kg）为特征，在不影响O2供给的情况下允许动脉CO2分压上升，有时甚至超过70mmHg。并从P-V曲线评估顺应性，以便设置保持肺开放所必须的PEEP水平。辅助治疗包含部分缓冲呼吸性酸中毒的碱和轻度降低体温以减少CO2的产生。因为目标是降低通气机导致肺损伤的发生率，允许性高碳酸血症的概念已被广泛接受。但需要长时间使用非去极化肌松药，可能会增加颅内压，心输出量和肺血管阻力，临床仍未广泛应用。 （二）吸入NO 1991年FALKE首次报道应用NO治疗重度ARDS取得成功。随后相继证明吸入NO后可降低肺血管阻力，减少肺内分流，提高氧合作用。近期还发现可降低肺泡液中IL-1和IL-8的含量，抑制ARDS肺部的过度炎症反应。但经通气机吸入NO时，准确测定吸入和呼出气中NO和NO2的含量非常重要，因过多NO2可继而形成硝酸，引起严重肺损伤。目前市场上供应的医用NO气体钢瓶内混合有N2。当用于病人时，NO浓度必须滴定至需要水平，并需每天进行调整。一般剂量为1-5ppm足够。当大于50-60ppm时，高铁血红蛋白和中毒的危险增加。NO2浓度必须保持2-5ppm以下。 由于最近欧洲许多中心研究所发表的一份报道未能显示出结果的改善，故吸入NO治疗ARDS的功效仍存在疑问。这可能合乎逻辑，因ARDS病人均有肺高压和低O2血症，但死亡很少因为上述任一因素，而常由于不能解决构成肺部病变的基础，以致发展成脓毒症和多器官功能衰竭死亡，且ARDS原非肺部疾病，而是涉及多器官的复杂综合征。目前进行的临床研究包括最佳吸入浓度、持续应用时间等极可能在不久的将来就这一方面取得进展。在评估这些调查研究并发表以前，广泛应用NO于ARDS当宜谨慎。目前一般都经其他方法治疗无效后以此作为最后一种治疗措施。 （三）体外气体交换 体外进行氧合和/或排出CO2需要先进的技术，不能于所有ICU实行。必须强调于专科医疗中心应用这类治疗以获得经验和足够多的危重病人并证明医务人员有这方面的能力。 成人体外气体交换适应症为传统方法治疗失败。还有许多禁忌征，如颅内出血就是其中之一。出血是最危险的并发症，尤其颅内出血，因为需要抗凝剂。体外气体交换有两个目的： l维持所需的血气值，避免肺功能不全引起的死亡。 l避免持续性肺损害，提供肺休息。 为了充分排除CO2，必须经氧合器泵出至少20-60%的心输出量。达到完全氧合后，该装置系统还必须有能力将泵流率调整至高达4L/min。 体外气体交换很可能继续发展。对于新生儿已是一项具有高生存率的成熟技术。尽管有报道说成人体外气体交换治疗的死亡率高，它仍是上述医疗中心能提供极为危重的ARDS病人最后一种形式的治疗。 （四）表面活性物质 这与体外气体交换相似，是在新生儿中有很好治疗记录的不常用的治疗方法。而在成年病人的效果则很有争议。虽然ARDS伴有表面活性物质功能改变，表面活性物质却很少应用于治疗。一些较近的实验研究认为，非常高剂量的表面活性物质不论是单剂一次性用药，还是连续性用药均非常必要。未来研究需要阐明这一点。 （五）液态通气 这种治疗严重ALI较新的仍处于实验阶段的的方法，系建立在该液体中含有某种物质（通常为高氟碳PERFLUOROCARBONS）能够运输O2和CO2的基础上。每100ml携50mlO2和160-210mlCO2。目前，建议用液体充满FRC，即所谓部分液态通气（PLV）。已有报道PLV可通过恢复肺扩张和肺实变区改善通气/灌流（V/P）和气体交换,另一优点是还从肺泡带走炎症分子。液态通气仍处于早期阶段，人们必须更多了解其最佳剂量、通气设置和对肺的长期影响。不过，它确实有了一个良好开端并似有使肺泡复原及排除炎症细胞的能力。 （六）免疫治疗 针对ARDS呈失控性释放的炎性发应，通过基因工程和分子生物学方法合成细胞因子抗体、IL-1受体拮抗剂、TNF及其受体拮抗剂。由于介质种类繁多、介质与细胞间存在复杂的相互关系，每种介质在炎症发生与发展过程中各有其利弊，企图以某种免疫抑制剂来控制炎症连锁反应是难以收效的，故用于临床治疗效果并不理想。 （七）持续肾置换治疗（continuousrenalreplacementtherapyCRRT）通过该装置进行血液透析过滤以排除循环内细菌毒素和炎性介质（如TNF、IL-1等），有研究和报道用来改善ARDS，而获得一定效果，值得注意。
