3.2肘关节三联征的损伤机制与特点 尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向［13］。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒，外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部，由后外侧旋转损伤机制（posterolateralrotatoryinjurymechanism，PLRI）引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位（肱尺关节），而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中，破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果暴力在不同的作用时期终止，则发生不同的肘关节损伤类型［5］。（1）单纯肘关节后脱位，均伴有前外侧关节囊和外侧副韧带的撕裂；（2）肘关节后脱位伴桡骨头骨折，骨折可以是Mason分类的任一类型，为Johnston改良的Mason分类第Ⅳ型桡骨头骨折，均有外侧副韧带的损伤；（3）肘关节后脱位伴冠突尖骨折；（4）肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中，冠突骨折多属于ReganMorrey的Ⅰ、Ⅱ型，不超过冠突高度的50％［14、15］。Doomberg等［16］通过CT片研究了13例肘关节三联征的冠突骨片高度，平均为7mm（3～12mm），而冠突的整个高度平均为19mm（12～25mm），骨片占整个冠突高度的35％（19%～59％）。但笔者经4例手术发现，术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。
图1a、b肘关节恐怖三联征示意图（略）
1a.肘关节后脱位1b.尺骨冠突骨折
图2a、b正侧位X线片仅发现小片骨折（略）
图3a、bCT扫描发现桡骨头和尺骨冠突骨折，桡骨头有一骨块游离于关节腔中（略）
图4a、b三维重建显示桡骨头骨折为SchatzkerⅡ型，有一骨块游离于关节腔中；冠突骨折为O′DriscollⅠ型。做检查时肘部已行石膏固定，注意肘关节存在后方半脱位（略）
图5a、b术中发现冠突为横形骨折，以1枚3mm钛空心钉固定，桡骨头为3块形骨折，以2枚空心钉固定（略）
图6骨折固定后，尚未缝合修复内外侧副韧带。侧位透视，肱骨滑车尚未完全坐入尺骨滑车凹中，肘关节并未达到中心性复位（略）
图7a、b缝合修复内外侧副韧带，术后肘关节达到中心性复位，稳定（略）
3.3肘关节三联征的治疗原则 在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等［2］和Pugh等［3］总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：（1）采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；（2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；（3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。 目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨头是肘关节前方稳定的第2位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。虽然冠突的骨片均很小，但冠突骨折的存在提示了肘关节的伴发损伤很多和肘关节不稳定有关，因此多需手术治疗以恢复关节的中心复位和稳定性［17］。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100°［18］。
3.4手术治疗规范 2004年Pugh等［7］提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等［8］详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定；桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。但作者认为单纯肘关节外翻不稳定不是修复内侧结构的指征。Pugh等［7］报告了36例（36肘）患者，男22例，女14例，平均41.4岁。肘关节三联征的具体表现为：（1）均为后脱位；（2）尺骨冠突骨折：Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型8例；（3）桡骨头骨折：I型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型19例。经平均34个月（20～65个月）随访，肘关节平均屈伸幅度112°±11°，前臂平均旋转幅度136°±16°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求（屈伸、旋转各100°）。34例获得了肘关节稳定的中心性复位，MEPS评分平均为88分（45～100分），优15例，良13例，可7例，差1例，优良率77.8％。
3.5笔者的体会 作者按照Pugh等的手术规范对4例患者进行了治疗，有几点体会值得注意：（1）对伴有桡骨头和（或）尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；（2）临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。2006年Ablove等［19］研究了8例新鲜前臂标本，测量肘前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2.36mm±0.39mm，后者为10.13mm±1.6mm。即冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；（3）3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要；（4）对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。本组1例因经济原因，采用普通拉力螺钉固定较大的冠突骨块，多枚克氏针固定粉碎的桡骨头：①增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；②维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能。该例随访1年屈伸幅度达到110°，旋转幅度为80°，MEPS评定为优（该评分不包含旋转项目）；（5）仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；（6）非手术治疗肘关节三联征，效果很差，本组1例也证实了这一结论，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。
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