CT血管造影、DSA在脑动脉瘤诊断治疗中的比较
中风与神经疾病杂志2000年第3期第17卷论著与经验总结
作者：尹卫 朴颖哲 刘海生 杨海山
单位：尹卫（深圳市中心医院神经外科，广东深圳518056）；朴颖哲（天津肿瘤医院神经外科，天津300060）；刘海生 杨海山（白求恩医科大学三院，吉林长春130031）
关键词：DSA；CT血管造影；动脉瘤
摘 要： 目的 探讨CT血管造影（CTA）在脑动脉瘤诊断治疗中的价值。方法 对21例可疑动脉瘤患者进行CTA检查，8例同时行数字减影血管造影（DSA）检查，与CTA检查结果比较，并与术中所见进行对照。结果 21例患者共检出23个动脉瘤并经手术证实，其中假阳性动脉瘤1个。CTA可以显示动脉瘤的三维解剖结构，为手术提供便利。结论 CTA可以作为蛛网膜下腔出血及可疑动脉瘤患者的初选检查方法。但不能连续观测脑循环过程及进行血管内操作。
中图分类号：R739.41;R732.2 文献标识码：A
文章编号：1003-2754（2000）03-0136-03
ComparitionofCTAandDSAinDiagnosisandTreatmentofBrainAneurysms
YINWei,PIAOYing-zhe,LIUHai-sheng,etal.
（DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenCenterHospital,Shenzhen518056,China）
Abstract: Objective EvaluatethevalueofCTAindiagnosisandtreatmentofbrainaneurysms.MethodsCTAwasperformedin21patientswhoweresuspectedbearinganeurysms,8ofthemreceivedDSAexamination.TheresultsofCTA,DSAandintraoperativeobservationwerecompared.ResultsIn21cases,23aneurysmsweredetectedbyCTAandconfirmedbyoperation.Pseudo-positiveaneurysmofCTAwasdeterminedbyexploration.CTAcandepicturethethreedimensionalanatomystructureandsupplyusefulinformation.ConclusionCTAcanservedasthefirstchoiceforSAH,butcannotshowthebraincirculationandguideendovasculartreatment.
Keywords: DSA; CTangiography; Aneurysms
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组21例患者，男9例，女12例，年龄29～65岁，平均47岁。
1.2 症状及体征 蛛网膜下腔出血（SAH）15例，动眼神经麻痹6例。
1.3 检查及治疗方法 最初的8例患者进行CTA检查，同时行DSA检查作为对照，后13例只进行CTA检查。CTA的条件：采用TOSHIBAXvision/se检查8例、GEHispeedCT-I检查13例，扫描方式均为单螺旋连续薄层扫描，层厚分别为2mm和1mm，重建间隔分别为1mm和0.5mm，对比剂采用非离子型造影剂80～120ml经肘正中静脉注射，重建方式为表面成像法（SSD）、最大密度投影成像法（MIP）。DSA采用西门子1200mA数字减影X光机，采用经股动脉穿刺插管全脑血管造影，每个系列行多角度投照至病灶显示满意为止。全部病例在全麻下行显微神经外科动脉瘤颈夹闭（包裹）术。用摄像机记录手术所见。
2 结 果
本组21例患者共检出23个动脉瘤，按部位分：前交通动脉瘤9个、大脑中动脉瘤5个、颈内动脉-后交通动脉瘤8个、颈内动脉-眼动脉瘤1个；按动脉瘤形态分：囊状动脉瘤21个、梭形动脉瘤2个。本组其中2例多发动脉瘤1例是双侧后交通囊状动脉瘤，1例是左侧颈内动脉-后交通囊状动脉瘤和右侧大脑中动脉梭形动脉瘤，双侧动脉瘤在同一CTA上显示（见图1）。CTA能够清晰显示所有动脉瘤的形状、方位、瘤颈大小以及与载瘤动脉和周围骨性结构的解剖关系，立体感强。每个动脉瘤通过将重建图像在不同轴线上进行旋转，可以观察到动脉瘤的许多特征，为制定手术方案提供重要的依据。其中8例同时进行了DSA检查示：前交通动脉瘤4例，颈内动脉-后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤1例。与CTA检查结果完全一致（见图2、图3）。21例患者的23个动脉瘤均为一次手术治疗完成。CTA显示的病变形态结构与术中所见完全符合。初期有1例CTA显示为多发动脉瘤，一个为后交通动脉瘤，另一个为同侧颈内动脉分叉部约2mm微小动脉瘤，但术前DSA未显示后者，术中见相应位置为一细小血管袢，定为假阳性。
3 讨 论
3.1 CTA对脑动脉瘤的显示能力 CTA通过一次注射对比剂进行CT扫描即可获得包括动脉瘤在内的全脑血管图像，通过选择扫描层面、重建方式，可以清晰地显示动脉瘤颈、体、载瘤动脉与周围组织的解剖关系［1～2］。CTA显示动脉瘤及周围血管的立体形态是单纯X光胶片无法比拟的。本组23个动脉瘤均得以良好的显示，其中假阳性动脉瘤1例，假阴性0。CTA显示的假阳性动脉瘤原因考虑与2mm层厚扫描降低了空间分辨力及重建方式有关；所带的图像软件在进行重建时，将图形柔顺化处理，可能将相邻像素误联并柔顺化而出现假阳性。在以后的病例中我们采用了1mm层厚扫描，未行柔顺化处理，并且反复调换角度来观察动脉瘤，未再发生此情况,在手术过程中也未发现新的动脉瘤。随着CT机的不断进步，其显示能力也在不断的提高，最近文献报道分辨率可达到1.5mm［1］。本组病例中瘤颈最小者为1.5mm。
图1 右后交通动脉瘤+左大脑中动脉瘤（CTA-SSD法）
图2 右后交通动脉瘤（CTA-SSD法）
图3 右后交通动脉瘤
（与图2为同一患者，DSA，颈内动脉造影，侧位像）
3.2 CTA的适应证与禁忌证［3］ 怀疑颅内动脉近段病变都可作为适应证。禁忌证：（1）处于濒危状态者；（2）造影剂过敏者；（3）肾功能衰竭者。
3.3 CTA对治疗方法选择的影响 CTA检查能通过一次注射对比剂扫描即可从任意角度观察颅内血管、病变的细节及与骨性结构的关系，有利于术前制定最佳治疗方案［4～5］。CTA不但能对动脉瘤进行诊断，还可在计算机工作站上模拟手术入路，提高手术成功率［6］。已有在CTA定位下行内窥镜辅助动脉瘤夹闭的报告，这拓展了CTA的应用范围［7］。
3.4 图像重建方法与临床意义［8～9］ 目前常用的重建方法有SSD与MIP。SSD是将一定CT阈值范围内的组织结构成像，重建出反映表面轮廓的三维立体图像，适用于显示血管相互重叠或扭曲区域的复杂解剖关系。由于阈值范围以外的结构包括强化较差的小血管不能显示，因此SSD可能丢失大量的信息；且重建图像不保留CT值信息，不能显示血管壁钙化，因而钙化血管被认为是通畅的血管，低估了血管狭窄的程度。可以通过适当提高阈值去除小血管影的干扰，当蛛网膜下腔出血较多时适当提高阈值去除血肿影的干扰，更好地观察动脉瘤的形态；调整观察角度，可细致地观察动脉瘤瘤颈的形态、与载瘤动脉及周围骨性结构的关系。MIP与前者不同，它保留了所有CT扫描信息，重建后的3D影像质量高，将重建的图像沿某一轴任意重建、多角度旋转，了解深层或前后重叠血管的关系；显示动脉狭窄的位置、范围、程度。但对骨组织显示不佳。本组患者CTA重建采用SSD和MIP两种方法结合使用，利用其不同的优点，更好为诊断和治疗计划的制定提供有意义的信息。随着计算机图像处理技术的不断进步，图像重建方法也在不断的进步，图像分辨力也会更高。如GE公司的多层面最大密度投影法（MPVR）、动态观察法使血管图像在显示器屏幕上左右摇动从而能够动态观察血管及其病变，提高诊断率。但是此法仅能在工作站计算机屏幕上显示，不能以胶片的形式输出。
3.5 DSA检查的优势与不足点［6，10］ 与CTA相比，DSA有如下优势：（1）图像的分辨力高，可以达到1mm;（2）空间分辨力高；（3）能够动态的显示动脉、毛细血管、静脉的充盈情况；（4）可以计算循环时间；（5）可以进行血管内治疗性操作。不足之处：（1）对患者的创伤较大，风险高；（2）检查人员必须经过专门的训练；（3）对比剂的用量较多，易出现反应；（4）检查时间较长，患者不易耐受；（5）检查费用较高；（6）由于只能是二维成像，故常需要反复调整投照角度才能显示出血管结构关系，有时甚至很困难。
4 结 论
CTA检查创伤小、检查时间短、费用相对较低、可通过后处理的方法从任意角度动态观察颅内血管及其病变，显示病变与周围骨性结构直观的三维关系，为制定手术方案提供非常有价值的信息，这是其它检查方法所不及的。不足之处为不能进行治疗性操作、空间分辨力低、不能动态的显示动脉充盈情况。CTA可作为蛛网膜下腔出血及可疑动脉瘤患者的初选检查方法，必要时可用DSA进行补充。
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收稿日期：2000-01-20
修订日期：2000-04-06
