原发性子宫颈恶性黑色素瘤2例分析首席医学网2008年05月05日22:46:13Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：赵洪燕郑向奎作者单位：河北省保定市第三医院，河北保定071000
加入收藏夹【摘要】目的探讨原发性子宫颈恶性黑色素瘤的临床表现、诊断及治疗。方法回顾分析2例我院收治的经病理确诊为宫颈恶黑的病人的病例资料和相关文献资料，2例病人均有随访。结果2病例病理标本免疫组化：S-100蛋白阳性，HMB-45阳性；一例病理特点不明显，宫颈肿物活检病理为“低分化鳞癌”，术后确诊为宫颈恶黑。一例手术，术后未接受后续治疗存活8个月；一例接受联合化疗II程，放弃治疗后存活5个月。结论免疫组化染色：HMB-45、S-100常为阳性，对诊断宫颈恶黑有重要意义；手术是其主要治疗手段，结合免疫治疗有助于改善预后，联合化疗对其有效。
【关键词】宫颈肿瘤;黑色素瘤;HMB-45（抗黑色素瘤特异性抗体）;S-100（神经组织蛋白）
临床上，恶性黑色素瘤是一种起源于表皮基底层黑色素细胞的侵袭性肿瘤。女性生殖道恶性黑色素瘤的发生率约占女性全身恶性黑色素瘤的3%［1］，它很少发生在宫颈，比原发性阴道、外阴的黑色素瘤要少见得多［2］。2004年10月～2007年3月我院收治两例，现报道如下：
例1，患者，58岁，因绝经6年，同房后出血3个月，阴道不规则出血2周入院。体格检查：全身皮肤黏膜未发现黑痣糜烂、破溃，浅表淋巴结未触及肿大。妇科检查：外阴无异常，阴道畅，阴道右侧壁1/2处有一约2×1cm的色素沉着，灰黑色，边界尚清，表面无破溃，质地与周围黏膜无异常；宫颈下唇菜花状肿物，直径约3cm，淡红色，质脆，接触性出血。活检后病理回报：宫颈低分化鳞癌。门诊以“宫颈癌Ib期”收入院，于2004年10月行广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，术后病理回报：宫颈恶性黑色素瘤，侵及浅肌层，手术切缘阴性，子宫内膜呈老年性改变，右侧淋巴结转移1/9，左侧淋巴结转移0/11。免疫组化：S-100蛋白阳性，HMB-45阳性。患者拒绝放、化疗，术后14天出院，术后6个月随诊时阴道残端复发，原阴道右侧壁色素沉着处也有肿物生长，与残端肿物相连，仍拒绝放、化疗，8个月后死于肿瘤转移。
例2，患者，51岁，绝经1年半，白带增多半年，有异味，阴道少量不规则出血3个月入院。体格检查：全身皮肤、黏膜未发现黑痣糜烂、破溃，浅表淋巴结未触及肿大。妇科检查：外阴无异常，阴道未见色素沉着及赘生物，宫颈呈菜花状改变，直径约4cm，黑红色，侵及穹隆及阴道后壁上1/3，质脆，接触性出血；三合诊：右侧宫旁组织增厚变硬达盆壁。盆腔CT：未见到明显肿大淋巴结；彩超：肝内多发转移病灶，最大的直径约2.3cm；肺部X线未见明显异常。宫颈活检病理回报：宫颈恶性黑色素瘤，免疫组化:S-100蛋白阳性，HMB-45阳性。诊为“宫颈恶性黑色素瘤IV期”，行TC方案化疗，I程后阴道出血症状明显好转，病灶无明显缩小，II程后患者放弃治疗，于5个月后死于肿瘤转移。
2.1病因及发病率曾有报道在正常宫颈中有3.5%含有黑色素细胞[3]，而原发宫颈的恶性黑色素瘤既为来源于宫颈上皮基底层的黑色素细胞或宫颈间质[4]、或由交界痣恶变而来。好发于围绝经期妇女［5］，本组2例患者的平均发病年龄为54.5岁。导致本病的确切病因并不清楚，种族因素及遗传因素与发病有关，一部分患者有恶性黑色素瘤的家族史，白色人种较其他有色人种发病率高；内分泌紊乱、免疫缺陷及免疫功能减退者属高危人群；变化痣、复合痣、结构不良痣及先天或后天获得数量很多的痣，都是容易发生恶性黑色素瘤的高危因素。该病发病率极低，迄今只有散在病例报道，尚无确切发病率统计。
2.2临床表现恶性黑色素瘤以阴道分泌物增多、阴道不规则出血及绝经后出血为主要临床症状；阴道检查：宫颈外口可见息肉状、乳头状、菜花状或结节状棕黑色或蓝黑色肿物突起，数毫米至数厘米不等，有时呈溃疡状，10%左右属少色素或无色素，此类病例更易误诊。肿瘤生长迅速，可向邻近宫颈或阴道旁侵蚀［6］，有时以转移灶的症状为首发症状。需靠病理确诊，但对病灶直接活检可能造成瘤细胞的血行扩散，故对术前诊断较明确者，不主张进行活检。诊断时须先排除身体其他部位如皮肤或视网膜转移的可能。其临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2002年修订的宫颈癌的临床分期标准。
2.3病理特点大体上，恶性黑色素瘤呈溃疡型或息肉状，或呈蓝灰色到黑色不等的外生性隆起或结节。镜下：宫颈黑色素瘤的组织形态与发生在皮肤、阴道者相似，都是由胞质中含有数量不等、微细的黑色素颗粒的瘤细胞构成，瘤细胞呈多形性，以圆形到梭形不等。瘤细胞弥漫性地扩散到整个宫颈，但被覆宫颈外口的鳞状上皮大都保持完整。如果瘤细胞中没有或很少黑色素颗粒，那传统HE染色片，就很难与低分化癌或肉瘤鉴别。如果肿瘤很小，而且都是由“无黑色素”的梭形细胞构成，它很容易被误诊为炎症性或间质反应性病变［7］。免疫组化染色：HMB-45、S-100常为阳性，波形蛋白（vimentin）、SMA阴性。
2.4鉴别诊断⑴宫颈癌、宫颈肉瘤。原发宫颈恶性黑色素瘤临床表现与宫颈癌、宫颈肉瘤类似，应予鉴别，主要区别在于前者宫颈呈黑褐色肿块，须依靠宫颈活体组织检查确诊。⑵宫颈蓝痣。宫颈蓝痣为宫颈外口褐色或黑色小结节病灶，易误为原发宫颈黑色素瘤。宫颈蓝痣常无症状，黑色细胞来自表皮下，蓝痣细胞不伴细胞异型与不典型核分裂，宫颈活组织检查确诊［8］。
2.5治疗⑴手术。手术治疗是本病主要的治疗手段之一，应行子宫广泛性切除，包括2cm以上的阴道安全边缘及盆腔淋巴结清扫术，累及阴道者应行部分或全阴道切除术［9］。⑵化疗。对于晚期及有转移的患者，化疗是一种主要的治疗手段。在众多的化疗药物中，迄今仍以DTIC为单一疗效最好的药物，其疗效超过20%，这也是唯一被美国FDA批准为恶性黑色素瘤的治疗性药物［10］，DTIC的主要副反应是骨髓抑制、恶心呕吐。目前常用有DTIC在内的联合化疗，如：ADM+DTIC联合化疗方案、DTIC+CCNU+铂类的联合化疗方案或DTIC+CCNU+VCR+铂类的联合化疗方案。曾有报道。⑶放疗。恶性黑色素瘤对放疗并不敏感，对于期别较晚或不适宜手术及化疗者，可行放疗，腔内放疗及体外照射。⑷免疫治疗。由于免疫抑制或免疫缺陷是恶性黑色素瘤发病的相关因素，这使人考虑到免疫机制对本病的作用。20世纪90年代有人应用大剂量干扰素IFNα-2b作为高危恶性黑色素瘤的辅助治疗，使生存期明显延长。它被美国FDA批准作为治疗IIb及III期恶性黑色素瘤的药物（Rigel,2000）［11］.大剂量IFN的费用昂贵，毒性也高，是一般人难以承受的。近年也有采用γ干扰素（IFNγ）及白介素2（IL-2）来治疗恶性黑色素瘤的。
近有从患者转移的淋巴结中提取恶性黑色素瘤疫苗，其中含有白细胞抗原及黑色素瘤协同抗原（melanomaassociatedantigen），在体外试验中可杀伤瘤细胞。在肿瘤被完全切除后加用黑色素瘤协同抗原的治疗者，5年生存率较不用者提高。这种治疗给本病患者带来一些新的希望。
2.6预后许多因素可影响女性生殖道恶性黑色素瘤的预后，如临床分期、肿瘤部位、肿瘤厚度及大小、淋巴结转移、肿瘤溃疡出血及病人年龄等。宫颈恶性黑色素瘤5年存活率低，I期者低于40%，II期者14%［12］。
2.7合并妊娠的处理处理原则与非妊娠期相同。应根据疾病期别、孕期、母亲存活的可能性及对胎儿的要求程度综合考虑。对于期别较早的恶性黑色素瘤，在孕早期时可直接行广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，孕中期可根据情况直接手术或行小剖宫的同时行手术，孕晚期应根据胎儿成熟的期限及患者与家属是否迫切期望得到活婴而采取等待或立刻剖宫产加手术。曾有报道在胎儿及胎盘的转移瘤中，恶性黑色素瘤占31%，故分娩后一定要认真检查胎儿及胎盘，对胎盘进行认真的病理检查［13］。
【参考文献】1.曹泽毅主编.妇科肿瘤学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998，1106-1116.2.KristiansenSB，AndersonR,CohenDM1992Primarymalignantmelanomaofthecervixandreviewoftheliterature.GynecologicOncology47:389-403.3.曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2004，2356.4.BoldtC,LehmannR,OsmersR,etal.Primarymalignantmelanomaoftheuterinecervix.Reportoftwocasesandreviewoftheliterature.Pathologe,2003,24:226-235.5.ChuaS,viegasOAC,WeeA.Malignantmelanomasofthecervix.GynecolObstetInvest,1989,27:107.6.StanleyJ.RobboyMalcolml.AndersonPeterRussell主编，回允中，主译.女性生殖道病理学.第1版，北京：北京大学医学出版社，2005,55-56.7.StanleyJ.RobboyMalcolml.AndersonPeterRussell主编，回允中，主译.女性生殖道病理学.第1版，北京：北京大学医学出版社，2005,226-227.8.乐杰，丰有吉.妇产科疾病鉴别诊断学.第1版，北京：军事医学科学出版社，2005，539-540.9.曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2004，2356.10.AndersonCM.BuzaidAC.LeghaSS.Systemictreatmentsforadvancedcutaneousmelanoma.Oncology,1995,9:1149-115811.曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2004，2355-2356.12.张惜阴，主编.实用妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2004，647.13.曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2004，2356-2357.
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