精神障碍的分类与诊断标准精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域近20年所取得的重大进展之一，它一方面促进了学派间的相互沟通，改善了诊断不一致的问题，有利于临床实践，另一方面在探讨各种精神障碍的病理生理及病理心理机制、心理因素对各种躯体疾病的影响以及新药研制、临床评估和合理用药等方面，也发挥着重要作用。第一节基本概念一、精神障碍分类的目的疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。其意义在于：促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归。二、精神障碍分类的基轴分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。疾病分类的基轴有多种，对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类，是医学各科所遵循的基本原则。但在精神医学实践工作中，只有10％左右的精神障碍病例的病因、病理改变比较明确，而90％左右的病例则病因不明。因此精神障碍的诊断和分类，无法全部贯彻病因学分类的原则。目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。但必须指出，这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断，但症状学分类有利于目前的对症治疗。三、精神障碍的诊断标准由于大部分精神障碍缺乏客观的诊断指标，不同的医师对同一疾病的理解和认识又有差异，导致临床医师对同一病人的诊断一致性差；而诊断不一致使研究结果无法比较和难以解释，这一直是困扰功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定统一的精神障碍诊断标准意义重大。诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。下面以我国目前的精神分裂症的诊断标准为例，说明各种标准的意义。（一）症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定；1．反复出现的言语性幻听；2．明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；3．思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4．被动、被控制或被洞悉体验；5．原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6．思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7．情感倒错，或明显的情感淡漠；8．紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9．明显的意志减退或缺乏。（二）严重程度标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损，或无法进行有效交谈。（三）病程标准：1．符合症状标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2．若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍的症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。（四）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患前述两类疾病，应并列诊断。四、多轴诊断所谓多轴诊断是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。1975年Rutter首先提出儿童精神障碍的多轴诊断，Ottessen提出四轴诊断，即症状学、严重程度、病程、病因（躯体的、心理的、多种因素、原因未明）诊断精神障碍。在DSM系统中，从DSM-III开始使用多轴诊断，目前使用的DSM-IV共有5个轴，分别为：轴I：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况轴II：个性障碍精神发育迟滞轴III：躯体情况轴IV：社会心理和环境问题轴V：全面功能评估轴I用于记录除人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，轴I也包括可能成为临床注意焦点的其他情况。轴II除记录报告人格障碍和精神发育迟滞以外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。轴III用于记录目前的躯体情况，它与认识和处理病人的精神障碍可能有关。轴IV用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍（轴I和轴II）的诊断、处理和预后。轴V用于医师对病人的整个功能水平的判断。轴IV和轴V为特殊的临床科研所设置，便于制定治疗计划和预测转归。第二节常用的精神障碍分类系统一、国际常用精神障碍分类系统随着精神病学事业的发展，尤其在第二次世界大战以后，许多国家的学者都认识到必须改变过去分类上的混乱状态，他们迫切要求制定一个为多数人所能接受的和统一的分类系统，并认为这样一个分类系统将对比较不同地区精神疾病的流行情况、提高诊疗和科研水平、加强国际间的学术交流起到积极的推动作用。现今国际上影响最大、且为很多国家所采用的有世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类》中的第五章和美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》，分述如下：（一）《疾病及有关健康问题的国际分类》WHO公布的《疾病及有关健康问题的国际分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems，ICD）》，简称国际疾病分类，最早为法国的Bertillon提出的疾病死亡原因统计分类为ICD-1的雏形。先后共出版了五版。1948年由WHO接手更名为《国际疾病、外伤与死亡统计分类》第六版，首次在第五章介绍了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病，第5章是关于精神障碍的分类，为欧亚多数国家采用。ICD-10第5章主要分类类别如下：F00-F09器质性（包括症状性）精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F30-F39心境（情感性）障碍F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69成人的人格与行为障碍F70-F79精神发育迟缓F80-F89心理发育障碍F90-F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍（二）美国精神障碍分类系统美国的精神障碍分类系统称为《精神障碍诊断与统计手册》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM），1952年出版DSM-I，为在ICD-6基础上的补充。1968年出版DSM-Ⅱ与ICD-8相似。1980年DSM-III对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：①该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的干扰。②每种病均有具体的诊断条目，且进行了12667人的临床测试。③使用多轴诊断。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已渐向ICD-10靠拢。DSM-IV系统将精神障碍分为十七大类：1．通常在儿童和少年期首次诊断的障碍2．谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3．由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4．与成瘾物质使用有关的障碍5．精神分裂症及其他精神病性障碍6．心境障碍7．焦虑障碍8．躯体形式障碍9．做作性障碍（factitiousdisorder）10．分离性障碍（dissociativedisorder）11．性及性身份障碍12．进食障碍13．睡眠障碍14．未在他处分类的冲动控制障碍15．适应障碍16．人格障碍17．可能成为临床注意焦点的其他情况二、国内精神障碍分类系统中国精神疾病分类及诊断标准（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD）目前为第三版（CCMD-3）。1958年南京会议推出第一个分类方案，1978年归纳为十类（CCMD-1）。1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。根据CCMD上两版的应用，特别是CCMD-2-R使用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在1996年召开黄山会议，并于1996～2000年期间，对17种成人精神障碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察，完成了CCMD-3编制。CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍”则采用症状学的分类。（一）CCMD-3主要分类类别见附：CCMD-3分类（二）CCMD-3的特点1．以前瞻性现场测试结果为依据，同时参考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通过对同性恋51例完成了现场测试和至少1年的随访观察，本组同性恋者在个体成长过程中，均存在不和谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助。ICD-10将非和谐性同性恋归属性指向障碍，CCMD-3也做了相似处理。2．分类更进一步向ICD-10靠拢。3．保留某些精神障碍或亚型，如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。4．根据我国的社会文化特点和传统，某些精神障碍暂不纳入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢进、F64.2童年性身份障碍、F66与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型、F68.0出于心理原因渲染躯体症状、F93.3同胞竞争障碍等。5．CCMD-3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明、规范，以增强可操作性。Box4-1精神障碍分类史人类在同精神疾病的长期斗争中，早已尝试进行不同的分类。公元前3～2世纪，我国《内经》中即有癫、狂、痫的划分。公元前4世纪，《难经》中沿用《内经》的分类，提出“重阳者狂，重阴者癫”的分类原则。其后，隋巢元方（公元605-616）著《诸病源候论》和明王肯堂（17世纪初）著《证治准绳》中，也记载有精神疾病的分类。王肯堂最主要的贡献是把癫与痫两证明确划分，改变了以往精神病分类的混乱状况。清代陈士铎在《石室秘录》中将精神病划分为狂病、癫病、花癫和呆病四类。他们最主要的贡献是把混乱的症状描述分成大类小类，为以后的临床归纳提供了范例。在西方，希波克拉底（约公元前460-377）的著作中记载着伴有发热的急性精神障碍、不伴有发热的急性精神障碍、不伴有发热的慢性精神障碍、癔病和Scythian病。Sydenham（1624-1633）认为每个疾病都有它的特殊原因，他的分类着重于区分其特殊性。Pinel（1745-1826）反对Sydenham的特殊疾病单元，而又回到希波克拉底的简单分类系统。他描述了4种精神病：忧郁症（智力功能的障碍）、躁狂症（无或有谵妄的剧烈躁动）、痴呆（思维过程的障碍）和白痴（智能和情感的缺失）。德国克雷丕林Kraepelin（1856-1926）从临床症状描述、躯体检查所见和疾病的病程三方面考虑，从事精神疾病的分类探索，其基本分类研究是根据临床症状结合疾病结局。他以严谨的科学态度积累临床资料，第一次将早发性痴呆作为疾病单元来描述，并认为青春痴呆、紧张症和早发性痴呆的表现虽然不同，但是同一疾病的不同亚型；躁狂症和抑郁症外表上虽然完全相反，本质上却是同一疾病的不同表现，合称躁狂抑郁性精神病；并根据此病有缓解期而将其与慢性进行性衰退的早发性痴呆区分开来。他还认识到偏执狂和早发性痴呆的不同，并将谵妄和痴呆区分开。在他的分类系统中，还第一次包括心因性神经症和病态人格概念在内。克雷丕林所建立的分类系统改变了过去精神疾病分类混乱的状态，他的思想推动了精神病学理论的发展，为精神疾病的分类学打下了基础。目前的国际分类、美国分类和中国分类也都包括了克雷丕林的基本概念。附：CCMD-3分类0器质性精神障碍[F00-F09，表示ICD-10编码，以下均与此相同]00阿尔茨海默（Alzheimer）病[F00]01脑血管病所致精神障碍[F01]02其它脑部疾病所致精神障碍[F02]02.1脑变性病所致精神障碍[F02]02.2颅内感染所致精神障碍[F02.8]02.3脱髓鞘脑病所致精神障碍[F02.8]02.4脑外伤所致精神障碍[F07]02.5脑瘤所致精神障碍[F02.8]02.6癫G所致精神障碍[F02.8]02.9以上未分类的其它脑部疾病所致精神障碍[F02.8]03躯体疾病所致精神障碍[F02.8]03.1躯体感染所致精神障碍[F02.8]03.2内脏器官疾病所致精神障碍[F02.8]03.3内分泌疾病所致精神障碍[F02.8]03.4营养代谢疾病所致精神障碍[F02.8]03.5结缔组织疾病所致精神障碍[F02.8]03.6染色体异常所致精神障碍[F02.8]03.7物理因素所致精神障碍[F02.8]03.9以上未分类的其它躯体疾病所致精神障碍[F02.8]
1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍[F10-F19；F55]10精神活性物质所致精神障碍[F10―F19]10.1酒精所致精神障碍[F10]10.2阿片类物质所致精神障碍[F11]10.3大麻类物质所致精神障碍[F12]10.4镇静催眠药或抗焦虑药所致精神障碍[F13]10.5兴奋剂所致精神障碍[F14；F15]10.6致幻剂所致精神障碍[F16]10.7烟草所致精神障碍[F17]10.8挥发性溶剂所致精神障碍[F18]10.9其它或待分类的精神活性物质所致精神障碍[F19]11非成瘾物质所致精神障碍11.1非成瘾药物所致精神障碍[F55]11.2一氧化碳所致精神障碍[F59]11.3有机化合物所致精神障碍[F59]11.4重金属所致精神障碍[F59]11.5食物所致精神障碍[F59]11.9其它或待分类的非成瘾物质所致精神障碍[F55.8；F55.9]
2精神分裂症（分裂症）和其它精神病性障碍[F20―F29]20精神分裂症（分裂症）[F20]20.1偏执型分裂症[F20.0]20.2青春型分裂症[F20.1]20.3紧张型分裂症[F20.2]20.4单纯型分裂症[F20.6]20.5未定型分裂症[F20.3]20.9其它型或待分类的分裂症[F20.8;F20.9]21偏执性精神障碍[F22]22急性短暂性精神病[F23]23感应性精神病[F24]24分裂情感性精神病[F25]
3情感性精神障碍（心境障碍）[F30-F39]30躁狂发作[F30]30.1轻躁狂[F30.0]30.2无精神病性症状的躁狂[F30.1]30.3有精神病性症状的躁狂[F30.2]30.4复发性躁狂[F30.8]31双相障碍[F31]31.1双相障碍，目前为轻躁狂[F31.0]31.2双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂[F31.1]31.3双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂[F31.2]31.4双相障碍，目前为轻抑郁[F31.3]31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁[F31.4]31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁[F31.5]31.7双相障碍，目前为混合性发作[F31.6]31.9其它或待分类的双相障碍[F31.8;F31.9]32抑郁发作[F32]32.1轻抑郁[F32.0]32.2无精神病性症状的抑郁[F32.1]32.3有精神病性症状的抑郁[F32.2]32.4复发性抑郁[F33]33持续性情感障碍[F34]33.1环性情感障碍[F34.0]33.2恶劣心境[F34.1]33.9其它或待分类的持续性情感性精神障碍[F33.8;F33.9]39其它或待分类的情感性精神障碍[F39]
4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症[F44，F43，F40-49]40癔症[F44]40.1癔症性精神障碍[F44.9]40.2癔症性躯体障碍[F44.4]41严重应激障碍和适应障碍[F43]41.1急性应激障碍[F43.0]41.2急性应激性精神病（急性反应性精神病）[F23.91]41.3创伤后应激障碍[F43.1]41.4适应障碍[F43.2]41.5与文化相关的精神障碍[F43.9]42神经症[F40-49]42.1恐惧症（恐怖症）[F40]42.2焦虑症[F41]42.3强迫症[F42]42.4躯体形式障碍[F45]42.5神经衰弱[F48.0]42.9其它或待分类的神经症或躯体形式障碍[F45.8；F48]
5心理因素相关生理障碍[F50-F59]50进食障碍[F50]50.1神经性厌食[F50.0]50.2神经性贪食[F50.2]50.3神经性呕吐[F50.5]50.9其它或待分类的非器质性进食障碍[F50.8；F50.9]51非器质性睡眠障碍[F51]51.1失眠症[F51.0]51.2嗜睡症[F51.1]51.3睡眠-觉醒节律障碍[F51.2]51.4睡行症[F51.3]51.5夜惊[F51.4]51.6梦魇[F51.5]51.9其它或待分类的非器质性睡眠障碍[F51.8；F51.9]52非器质性性功能障碍[F52]52.1性欲减退[F52.0]52.2阳痿[F52.2]52.3冷阴[F52.2]52.4性乐高潮障碍[F52.3]52.5早泄[F52.4]52.6阴道痉挛[F52.5]52.7性交疼痛[F52.6]52.9其它或待分类性功能障碍[F52.8；F52.9]
6人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍[F60-F69]60人格障碍[F60]60.1偏执性人格障碍[F60.0]60.2分裂性人格障碍[F60.1]60.3反社会性人格障碍[F60.2]60.4冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）[F60.30]60.5表演性（癔症性）人格障碍[F60.4]60.6强迫性人格障碍[F60.5]60.7焦虑性人格障碍[F60.6]60.8依赖性人格障碍[F60.7]60.9其它或待分类的人格障碍[F60.8，F60.9]61习惯与冲动控制障碍[F63]61.1病理性赌博[F63.0]61.2病理性纵火[F63.1]61.3病理性偷窃[F63.2]61.4拔毛症（病理性拔毛发）[F63.3]61.9其它或未特定的习惯和冲动控制障碍[F63.8，F63.9]62性心理障碍（性变态）62.1性身份障碍[F64]62.2性偏好障碍[F65]62.3性指向障碍[F66]
7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍[F70－F79；F80―F89]70精神发育迟滞[F70－F79]70.1轻度精神发育迟滞[F70]70.2中度精神发育迟滞[F71]70.3重度精神发育迟滞[F72]70.4极重度精神发育迟滞[F73]70.9其它或待分类的精神发育迟滞[F79]71言语和语言发育障碍[F80]71.1特定言语构音障碍[F80.0]71.2表达性语言障碍[F80.1]71.3感受性语言障碍[F80.2]71.4伴发癫G的获得性失语（Landau-Kleffner综合征）[F80.3]71.9其它或待分类的言语和语言发育障碍[F80.8，F80.9]72特定学校技能发育障碍[F81]72.1特定阅读障碍[F81.0]72.2特定拼写障碍[F81.1]72.3特定计算技能障碍[F81.2]72.4混合性学习技能障碍[F81.3]72.9其它或待分类的学习技能发育障碍[F81.8；F81.9；F83]73特定运动技能发育障碍[F82]74混合性特定发育障碍[F83]75广泛性发育障碍[F84]75.1儿童孤独症[F84.0]75.2不典型孤
